碧波社区长者服务站需求与建议调研问卷

尊敬的社区长者：

您好！为了给您提供更贴心、实用的服务，我们正在开展本次调研。问卷匿名填写，答案无对错之分，请根据真实情况选择或填写。感谢您的支持！

第一部分:基本情况

*

1. 您的年龄:

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁及以上

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2. 您的性别:

男

女

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4. 您的户籍:

本社区户籍

非本社区户籍（暂住）

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6. 您的文化程度:

小学及以下

初中

高中/中专

大专及以上

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8.您目前的主要经济来源:

退休金

子女赡养

政府补助

其他

第二部分:服务需求

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9.生活照料服务需求

	非常需要	需要	完全不需要
集中就餐
集中就餐
送餐服务
送餐服务
日间照料
日间照料
接送/陪同外出
接送/陪同外出

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10.医疗康复服务需求

	非常需要	需要	完全不需要
医生定期坐诊
医生定期坐诊
健康讲座
健康讲座
康复训练指导
康复训练指导
保健康复
保健康复
益智训练
益智训练

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11.精神慰藉服务需求

	非常需要	需要	完全不需要
情感陪伴
情感陪伴
心理咨询
心理咨询
应急心理支持
应急心理支持

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12.文化娱乐服务需求

	非常需要	需要	完全不需要
学画画/书法
学画画/书法
学厨艺
学厨艺
学手工折纸
学手工折纸
节日主题活动
节日主题活动
唱歌/跳舞
唱歌/跳舞
手机实操培训
手机实操培训
防诈骗讲座
防诈骗讲座
柔力球、太极拳、乒乓球等比赛
柔力球、太极拳、乒乓球等比赛

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13. 长者服务站将开启特色项目（园艺治疗和防跌倒）:

有兴趣参加

暂时做不了决定

无兴趣参加

建议:

第三部分:服务使用与便利性

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14. 您是否知道碧波社区长者服务站将搬迁到“碧波花园南区5栋104”?

知道且去过

知道但没去过

不知道

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15. 您希望服务站提供服务的时段【多选题】

周一至周五上午

周一至周五下午

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16. 您能接受从家到服务站的最长时间:

5分钟内

10分钟内

15分钟内

15-30分钟

第四部分:建议与开放题

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18.您对社区养老服务还有哪些具体建议?（如增加项目、改进方式、收费意见等）

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19. 您是否愿意接受服务站的有偿服务?

愿意/看价格

不愿意

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20.每月能接受的范围

100元以下

100-300元

500元以下

500-1000元

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21.您对长者服务站的其他建议:

问卷到此结束，再次感谢您的配合！祝您健康长寿！

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