肺结核合并慢阻肺共病患者运动恐惧调查表

一般资料调查表

请根据您的具体情况，在横线上填写相应内容，或“√“选相应选项。

您的性别：

男

女

身高：cm 体重：kg

婚姻状况：

未婚

已婚

离异/丧偶

您的居住地

城市

农村

职业状态

在职

不在职

您的医保支付方式

自费

居民医保

职工医保

异地医保

家庭人均月收入

3000元以下

3000-5000元

5000元以上

吸烟史

吸烟

以前吸，现在戒了

不吸烟

结核合并慢阻肺病史：

确诊结核：年

确诊慢阻肺：年

肺功能分级

1级（气流受限较轻，可能仅偶发咳嗽、咳痰，日常活动基本不受限）

2级（活动后气短明显，如爬楼梯、快走时呼吸困难，急性加重频率增加）

3级（静息时也可能呼吸费力，穿衣、洗漱等日常活动受限，反复呼吸道感染风险高）

4级（轻微活动即严重呼吸困难，可能并发肺心病、心衰，需长期氧疗或呼吸机支持）

是否患其他慢病？疾病名称：

下面问题是想要了解您在运动的过程中，自己感受到的真实情况。请您依据实际需求状况，在数字上打“√“，选出您觉得最合适的描述。严重反对=1分，反对=2分，同意=3分，完全同意=4分。

	严重反对	反对	同意	完全同意
1.如果我运动的话会害怕伤到自己
1.如果我运动的话会害怕伤到自己
2.如果我尝试克服，疼痛会加剧
2.如果我尝试克服，疼痛会加剧
3.我的身体告诉自己我犯了非常危险的错误
3.我的身体告诉自己我犯了非常危险的错误
4.如果我运动的话疼痛很可能会缓解
4.如果我运动的话疼痛很可能会缓解
5.人们对我的健康状况不够关注
5.人们对我的健康状况不够关注
6.发生的意外会使我的身体将来一直承受风险
6.发生的意外会使我的身体将来一直承受风险
7.疼痛是意味着我的身体受到了伤害
7.疼痛是意味着我的身体受到了伤害
8.仅仅使疼痛加剧的事情不意味着他们很危险
8.仅仅使疼痛加剧的事情不意味着他们很危险
9.我害怕会意外地伤到自己
9.我害怕会意外地伤到自己
10.不做多余的动作，简单保持小心是我能做到的防止疼痛恶化的最安全的事
10.不做多余的动作，简单保持小心是我能做到的防止疼痛恶化的最安全的事

	严重反对	反对	同意	完全同意
11.如果没有一些潜在的危险事情在我身体内发生的话不会感到如此疼痛
11.如果没有一些潜在的危险事情在我身体内发生的话不会感到如此疼痛
12.我感到很痛，但如果我活动活跃的话情况会好转
12.我感到很痛，但如果我活动活跃的话情况会好转
13.疼痛使我知道何时停止运动以防止受伤
13.疼痛使我知道何时停止运动以防止受伤
14.像我这样活动活跃真的不安全
14.像我这样活动活跃真的不安全
15.我太容易受伤了，无法做常人可做的事
15.我太容易受伤了，无法做常人可做的事
16.尽管有些事给我带来了许多疼痛，但我不认为他们很危险
16.尽管有些事给我带来了许多疼痛，但我不认为他们很危险
17.没有人在疼痛时必须要去运动
17.没有人在疼痛时必须要去运动

阅读下面问题，并在每个问题后“√“选最能反映您平时感觉的数字。

	非常不同意	不同意	不确定	同意	非常同意
1.我担心活动会使我的病加重
1.我担心活动会使我的病加重
2.当我感觉气短时，提示我身体有严重的问题
2.当我感觉气短时，提示我身体有严重的问题
3.我的肺部问题使我一直处于危险之中
3.我的肺部问题使我一直处于危险之中
4.气短意味着我体内氧气不够
4.气短意味着我体内氧气不够
5.我担心可能不经意伤害到自己(呼吸困难加重，肺功能下降)
5.我担心可能不经意伤害到自己(呼吸困难加重，肺功能下降)
6.我能做的控制气短的最好办法是避免不必要的活动
6.我能做的控制气短的最好办法是避免不必要的活动
7.如果我的身体没有问题，我就不会如此气短
7.如果我的身体没有问题，我就不会如此气短
8.气短让我知道什么时候停止活动，以防止我的情况更糟糕
8.气短让我知道什么时候停止活动，以防止我的情况更糟糕
9.像我这样的身体状况去进行活动真的不安全
9.像我这样的身体状况去进行活动真的不安全
10.因为我必须保护自己的健康，所以健康人做的很多事情我不能做
10.因为我必须保护自己的健康，所以健康人做的很多事情我不能做
11.感到气短时，没必要去活动
11.感到气短时，没必要去活动

下面是运动自我效能量表，主要想了解您当前的运动自我效能水平。该量表包含9个问题，使用0到10分表示运动自我效能逐渐提升。请您仔细阅读以下各项内容，并根据您的实际情况选择最符合您情况的选项，在相应的项目上打“√“，请在5-10分钟内完成作答。如果有以下情况，您有多少信心可以运动?0分代表没有信心，10分代表非常有信心

1.如果天气使您感到困扰的时候。

2.如果您对该运动没有兴趣的时候。

3.如果运动时会感觉疼痛的时候。

4.如果您一个人运动，没有人作伴的时候。

5.如果您觉得没有感受到运动的快乐的时候。

6.如果您忙于其他事情的时候。

7.如果您觉得疲倦的时候。

8.如果您觉得有压力的时候。

9.如果您觉得心情郁卒(忧郁)的时候。

社会支持量表：请您根据自己的实际情况，在最能反映您情况的选项上面“√”。

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
在我遇到问题时有些人（领导、同事、亲戚）会出现在我的身旁。
在我遇到问题时有些人（领导、同事、亲戚）会出现在我的身旁。
我能够与有些人（领导、同事、亲戚）共享快乐与忧伤。
我能够与有些人（领导、同事、亲戚）共享快乐与忧伤。
当我有困难时有些人（领导、同事、亲戚）是安慰我的真正源泉。
当我有困难时有些人（领导、同事、亲戚）是安慰我的真正源泉。
在我的生活中有些人（领导、同事、亲戚）关心着我的感情。
在我的生活中有些人（领导、同事、亲戚）关心着我的感情。
我的家庭能够切实具体地给我帮助。
我的家庭能够切实具体地给我帮助。
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定。
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定。
在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
我的朋友们能真正的帮助我。
我的朋友们能真正的帮助我。
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
我能与朋友们讨论自己的难题。
我能与朋友们讨论自己的难题。