健康与心理关怀需求调查问卷

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1.
1. 您的身份类型是？ 【单选】
福利院在册孤残儿童
缺失父母关怀的残疾儿童（1-18岁）
福利院/机构工作人员
儿童监护人/家属
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2.
2. 您的年龄区间是？ 【单选】
1-6岁（学龄前）
7-12岁（小学阶段）
13-18岁（青少年阶段）
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3.
3. 您的残疾类型（可多选）： 【多选】【多选题】
肢体残疾
智力残疾
言语障碍
听力障碍
自闭症谱系
无残疾（仅情感关怀缺失）
多重残疾
其他：
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4.
4. 您目前的主要生活环境是？ 【单选】
福利院/儿童福利机构
寄养家庭
亲属照料家庭
医院/长期康复机构
其他：
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5.
5. 近1个月内，身体不适（生病、疼痛等）发生的频率大概是？ 【单选】
从未不适
偶尔（1-2次）
频繁（3次及以上）
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6.
6. 您是否经常出现以下身体症状？（可多选） 【多选】【多选题】
头痛/头晕
身体乏力、精神萎靡
肠胃不适、食欲不振
睡眠障碍（入睡难、易醒、多梦）
肢体疼痛或行动不便
无上述症状
其他：
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7.
7. 日常饮食与进食能力如何？ 【单选】
完全自主进食
基本自主进食（需少量辅助）
需他人协助进食
特殊喂养需求（如鼻饲、流食等）
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8.
8. 您的睡眠质量评价是？ 【单选】
睡眠安稳，一觉到天亮
偶有失眠/惊醒，影响较小
经常睡不踏实，浅眠易醒
需外界安抚/特定条件才能入睡
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9.
9. 近一个月，您的整体情绪状态是？ 【单选】
积极乐观，情绪稳定
偶尔低落/烦躁，可自行调节
频繁焦虑/不安，情绪波动大
长期沉默/孤僻，不愿表达
情绪易爆发，难以自控
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10.
10. 您经常出现以下负面情绪的频率是？（矩阵量表） 【矩阵单选】
情绪类型
从不
偶尔
经常
总是
焦虑/紧张
烦躁/易怒
孤独/被遗弃感
自卑/自我否定
委屈/无助感
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11.
11. 情绪问题是否影响到您的日常生活、学习或社交？ 【单选】
完全没有影响
偶尔有一点影响，可忽略
影响比较明显，导致不想学习/交流
影响非常严重，需专业干预
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12.
12. 在面对陌生环境或陌生人时，您的反应是？ 【单选】
主动接触/交流
观察一会儿，再慢慢适应
紧张胆怯，需要大人引导
回避退缩，想躲开
第四部分：心理关怀与服务需求
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13.
13. 您对情绪疏导、心理支持的需求程度是？ 【单选】
无需求
偶尔需要（心情不好时）
经常需要
迫切需要，急需帮助
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14.
14. 您更希望通过哪些方式获得心理关怀？（可多选） 【多选】【多选题】
艺术疗愈（绘画、手工、音乐、律动）
一对一陪伴/谈心
团体心理活动（游戏、分享会）
线上文字/语音陪伴（APP/小程序）
心理知识科普（易懂的图文/视频）
情绪记录/日记本类工具
其他：
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15.
15. 您认为目前在心理关怀方面最欠缺的是？（可多选） 【多选】【多选题】
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