开江县东城小学留守儿童心理健康状况调查问卷

问卷说明

您好！这是一份关于留守儿童心理健康状况的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、生活状态及心理感受。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！

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开江县东城小学留守儿童心理健康状况调查问卷

*

1.

您的性别

男

女

*

2.

您的年龄

*

3.

您目前就读的年级

小学低年级（1-3年级）

小学高年级（4-6年级）

初中

高中

*

4.

您的父母是否都外出务工

是，父母双方均外出

否，父亲外出母亲在家

否，母亲外出父亲在家

否，父母均未外出

*

9.

请对以下表述的符合程度进行评价（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合）

	1=完全不符合	2=不太符合	3=一般	4=比较符合	5=完全符合
我对自己有信心
我对自己有信心
我能很好地处理学习中的困难
我能很好地处理学习中的困难
我觉得自己是个有用的人
我觉得自己是个有用的人
我对未来有美好的期望
我对未来有美好的期望
我能接受自己的缺点和不足
我能接受自己的缺点和不足

*

10.

在学校里，您与以下人员的关系如何

	非常融洽	比较融洽	一般	不太融洽	非常不融洽
同学
同学
班主任
班主任
其他任课老师
其他任课老师

*

13.

您是否有自己的兴趣爱好（如读书、运动、绘画等）

有，并且经常进行

有，但很少进行

没有明确的兴趣爱好

*

15.

您是否曾经遭受过校园欺凌（如被嘲笑、被欺负、被孤立等）

从未有过

偶尔有过

经常有过

*

16.

总体来说，您觉得自己的生活状态怎么样

非常不好

非常好

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