2026护理文书查检表新

1.检查者在评价结果相应栏内填写达标/不达标，并将存在的问题详细描述。

2.评分方法：

护理文书合格率：评价结果达标的总数/45×100%。

康复延伸计划落实达标率：评价结果达标总数/13×100%

3.参照广东省临床护理文书规范制订此查检表。

检查科室

检查月份

检查日期



检查人员：

工作亮点

一、体温单书写达标率

	达标	不达标	不适用
1.日期、住院日数、手术或产后日数正确
1.日期、住院日数、手术或产后日数正确
2.“40-42℃之间”的内容正确。（如出院、入院、手术等）
2.“40-42℃之间”的内容正确。（如出院、入院、手术等）
3.体温、呼吸、脉搏、心律、血压测量的数值、次数、连线正确
3.体温、呼吸、脉搏、心律、血压测量的数值、次数、连线正确
4.大、小便记录方法、次数正确
4.大、小便记录方法、次数正确
5. “35℃以下”的内容正确
5. “35℃以下”的内容正确
6.下方其他栏目填写内容正确
6.下方其他栏目填写内容正确

二、护理记录单书写达标率[查看病历] *

	达标	不达标	不适用
7.入院时间、时间、诊断正确
7.入院时间、时间、诊断正确
8.入院生命体征正确
8.入院生命体征正确
9.书写内容无漏项
9.书写内容无漏项
10.责任护士及时签名，签名时间应在患者入院8小时内完成
10.责任护士及时签名，签名时间应在患者入院8小时内完成
11.审核者及时签名，签名时间应在患者入院24小时内完
11.审核者及时签名，签名时间应在患者入院24小时内完
12.审核者及时签名，签名时间应在患者入院24小时内完成
12.审核者及时签名，签名时间应在患者入院24小时内完成
13.护士是否具有执业资/执业证完成变更前是否双签名
13.护士是否具有执业资/执业证完成变更前是否双签名
14.护理业务查房按要求记录书写
14.护理业务查房按要求记录书写
15.对意外事件及采取的护理措施有及时书写记录并有跟进处理后的变化
15.对意外事件及采取的护理措施有及时书写记录并有跟进处理后的变化
16.业务查房、护理会诊后上级护士提出的护理措施，有执行记录
16.业务查房、护理会诊后上级护士提出的护理措施，有执行记录
17.使用专科护理单时，须在“特殊情况记录”中相应提示
17.使用专科护理单时，须在“特殊情况记录”中相应提示
18.护理记录出入量记录正确
18.护理记录出入量记录正确
19.入院一周内完成护士长/高级责任护士查房记录
19.入院一周内完成护士长/高级责任护士查房记录
20.护理文书书写简洁、明了，科室对护理文书书写有自查、总结、分析，对存在问题有整改
20.护理文书书写简洁、明了，科室对护理文书书写有自查、总结、分析，对存在问题有整改

三、各种评估单书写达标率[查看病历] *

	达标	不达标	不适用
21.入院评估单无错、无漏项
21.入院评估单无错、无漏项
22.患者Barthel指数评估单无错、无漏项
22.患者Barthel指数评估单无错、无漏项
23.Braden压疮风险评估单无错、无漏项
23.Braden压疮风险评估单无错、无漏项
24.患者跌倒/坠床风险评估单无错、无漏项
24.患者跌倒/坠床风险评估单无错、无漏项
25.疼痛评分单无错、漏项
25.疼痛评分单无错、漏项
26.DVT风险评估单无错、漏项
26.DVT风险评估单无错、漏项

四、护理告知书达标率[查看病历] *

	达标	不达标	不适用
25.有签署入院告知书
25.有签署入院告知书
26.有根据评估结果签署高风险告知书（如防走失、防误吸、约束等）
26.有根据评估结果签署高风险告知书（如防走失、防误吸、约束等）
27.有签署防烫伤/冻伤告知书
27.有签署防烫伤/冻伤告知书
28.有创/高风险护理操作告知书
28.有创/高风险护理操作告知书
29.康复延伸单无错、漏项
29.康复延伸单无错、漏项
30.康复延伸及时根据患者情况调整延伸训练
30.康复延伸及时根据患者情况调整延伸训练
31.DVT风险评估单无错、漏项
31.DVT风险评估单无错、漏项

四、病房延伸护理计划落实情况（现场查看延伸记录单及访谈病人、抽查护士）

	达标	不达标	不适用
31新入院患者一周内完成康复延伸护理计划
31新入院患者一周内完成康复延伸护理计划
32患者床头按照要求张贴延伸护理计划表
32患者床头按照要求张贴延伸护理计划表
33.责任护士熟悉分管病人的病房延伸护理计划内容
33.责任护士熟悉分管病人的病房延伸护理计划内容
34.康复延伸计划具有针对性、科学性、符合患者当前的康复要求
34.康复延伸计划具有针对性、科学性、符合患者当前的康复要求
35.康复延伸及时根据患者情况调整延伸训练
35.康复延伸及时根据患者情况调整延伸训练
36.患者实施延伸训练过程中安全防范措施到位
36.患者实施延伸训练过程中安全防范措施到位
37.的相关训练辅助用具
37.的相关训练辅助用具
38.定期对康复延伸护理计划进行效果评价并有书写记录
38.定期对康复延伸护理计划进行效果评价并有书写记录
39.康复延伸计划有护士长或组长的审核签名
39.康复延伸计划有护士长或组长的审核签名
40.康复延伸单书写无错、漏项
40.康复延伸单书写无错、漏项
41.抽查患者或家属、陪护知晓康复延伸计划内容
41.抽查患者或家属、陪护知晓康复延伸计划内容
42.患者及家属、陪护知晓康复延伸训练的意义及目的
42.患者及家属、陪护知晓康复延伸训练的意义及目的
43.科室对出院康复延伸计划有自查、总结、分析，对存在问题有整改
43.科室对出院康复延伸计划有自查、总结、分析，对存在问题有整改

五、出院健康教育落实情况[查看病历] *

	达标	不达标	不适用
44.患者出院记录住院天数与实际住院天数一致
44.患者出院记录住院天数与实际住院天数一致
45.患者出院记录内容完整，与住院病历记录内容一致，并有签名
45.患者出院记录内容完整，与住院病历记录内容一致，并有签名
46.有规范的出院医嘱，主管护士有对患者进行出院康复宣教并记录
46.有规范的出院医嘱，主管护士有对患者进行出院康复宣教并记录
47.出院指导有体现个体化宣教指导
47.出院指导有体现个体化宣教指导
48..科室对出院康复宣教有自查、总结、分析，对存在问题有整改
48..科室对出院康复宣教有自查、总结、分析，对存在问题有整改

七、存在问题 [填空题] *

若上述若上述出现不达标，请将存在问题详细描述。

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