一般资料调查表（家属版）

尊敬的家属朋友：

您好！

感谢您参与本次研究。本问卷旨在了解患者家属的基本情况，以期为您的家人提供更优质、更全面的综合性护理服务。请根据您的真实情况如实填写，直接在对应的“□”内打“√”，我们承诺本次调查会对您的相关资料完全保密，请您放心填写，谢谢您的配合！
一、一般人口学资料
*
1.
您与乳腺癌幸存者的关系：
子女
配偶
兄弟姐妹
其他 ：请说明：
*
2.
性别：
女
男
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3.
年龄： 岁
*
4.
婚姻状况：
已婚
未婚
*
5.
文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
6.
职业性质：
无业
在职：请说明
退休
*
7.
您是否是患者的主要照护者：
是
否
*
8.
照顾患者时长：月/年
*
9.
医保类型：
职工医保
城乡居民
新农合
公费医疗
其他：
*
10.
自评健康状况：
一般
良好
很好
问卷星提供技术支持
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