进食自助具需求调查问卷

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一、基本信息
您的性别
A. 男 B. 女
*
1.
您的年龄段
A. 18–30岁
B. 31–45岁
C. 46–60岁
D. 60岁以上
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2.
导致进食困难的主要原因
A. 先天性肢体残疾
B. 外伤或术后后遗症
C. 神经损伤导致手部无力
D. 关节僵硬、活动受限
E. 其他：
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3.
目前居住情况
A. 独自居住
B. 与家人同住
C. 在康复机构/养老院
二、日常进食现状
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4.
您日常主要使用的餐具
A. 普通筷子
B. 普通勺子
C. 叉子
D. 其他
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5.
独自用餐时最大困扰是
A. 抓握餐具无力、易滑落
B. 手臂抬举困难，送食费力
C. 食物容易洒出、浪费多
D. 餐具易打翻，不安全
E. 进食速度太慢，耗时久
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6.
进食过程中是否容易疲劳
A. 极易疲劳
B. 比较容易
C. 一般
D. 不容易
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7.
进食时是否需要他人协助
A. 完全不需要
B. 少量帮助
C. 大部分需要
D. 全程需要
三、自助具认知与使用
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8.
您是否了解过进食自助具
A. 非常了解
B. 听说过
C. 完全不了解
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9.
您是否使用过自助餐具
A. 长期使用
B. 偶尔使用
C. 从未使用
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10.
若未使用，主要原因
A. 不知道哪里购买
B. 觉得价格偏高
C. 担心不好用、不习惯
D. 外观不好看，不愿使用
四、对自助具的需求与期望
*
11.
您最希望自助具具备的特点
A. 手柄加粗防滑，好抓握
B. 重量轻，减轻手臂负担
C. 可折叠、方便携带外出
D. 易清洗、不易滋生细菌
E. 角度可调节，适配不同姿势
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12.
您更倾向的自助具风格
A. 简洁实用型
B. 轻便小巧型
C. 接近普通餐具，不显眼
D. 色彩明亮，美观大方
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13.
您能接受的单件自助具价格
A. 30元以内
B. 30–80元
C. 80–150元
D. 150元以上
您对进食自助具的其他建议或需求：
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