西安市老年人社区环境与休闲体力活动调查问卷

尊敬的受访者:您好!

本问卷旨在了解相关情况,为科学研究提供依据。问卷采用匿名方式填写,不涉及您的姓名、身份证号、联系方式等可识别个人身份的信息;您所提供的所有资料仅用于科研分析,研究结果将以整体统计形式呈现,不会单独披露任何个人信息。我们将严格遵守科研伦理与信息保密原则,妥善保管相关数据,不将其用于任何商业用途或提供给无关第三方。填写问卷遵循自愿原则,您可根据自身情况如实作答,也可随时中止填写。问卷答案无对错之分,您的真实意见对本研究具有重要价值。感谢您的理解、支持与配合!

【访员说明:访问前先核对受访者资格】受访者须同时符合以下条件方可访问:①年满 60 周岁;②在本社区居住满 1 年;③能与访员正常沟通(听力、理解无明显障碍);④自愿参加。请在开始访问前通过简单询问和观察确认,任一条件不符合的,礼貌致谢后结束,不填写问卷。

第一部分:基本信息与健康状况
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的实际年龄段是?
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您的受教育程度?
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您目前和谁一起居住?
独居
仅与配偶
与子女/孙辈同住
其他
5.
您每月个人大致收入(含退休金、补贴等)?
1500元及以下
1501-3000元
3001-5000元
5001元及以上
*
6.
您在这个社区居住了多少年?
满 1 年不满 5 年
5 年到不满 10 年
10 年及以上
*
7.
医生诊断过您患有下面哪些慢性病?【多选题】
可多选;若选“以上都没有”,请勿再勾选其他项。
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎/骨质疏松
其他
以上都没有(无慢性病)
*
8.
您觉得自己目前的健康状况如何?
很差
较差
一般
较好
很好
*
9.
您外出走路时是否需要使用拐杖、助行器等辅助工具
不需要
偶尔需要
经常需要
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10.
您最常参加的休闲活动有哪些(最多选 3 项)【最多选择3项】
散步/快走
广场舞
太极/健身气功
健身器材
球类
跑步
骑车
游泳
其他
*
11.
您平时主要在哪些地方活动?【多选题】
小区内道路
社区内的活动场地
公园
广场
养老服务站或长者运动健康之家
室内场所/家里
其他
*
12.
您最常和谁一起活动?
独自
配偶
子女/其他家人
朋友
社区队伍
其他
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