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先天缺牙患者调查问卷
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一、基本信息调查
1.姓名：
*
*
2.性别：
男
女
3.出生年月：
年
月
*
4.初诊年龄：
岁
*
5.民族：
*
6.籍贯：
省（自治区 / 直辖市）
市（县 / 区）
*
7.联系方式：
*
8.病历号：
*
二、口腔状况调查
1.经临床检查 / 影像学检查确认，缺失的牙位为：
*
*
2.是否被诊断为锥形牙（牙体形态呈锥形，体积小于正常牙齿）：
是
否
不确定
*
3.是否被诊断为牛牙症（牙髓腔异常增大，牙根短小）：
是
否
不确定
*
4.是否存在融合根（多颗牙齿的牙根融合为一体）：
是
否
不确定
*
5.本次就诊的主要诊断：
*
三、家族史调查
*
1.直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有先天缺牙情况：
有，请补充：亲属关系__________，缺失牙位__________
无
不清楚
*
2.直系亲属中是否有锥形牙、牛牙症或融合根等牙齿发育异常情况：
有，请补充：亲属关系__________，缺失牙位__________
无
不清楚
*
3.直系亲属（父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母）中是否有癌症病史：
有
无
不清楚
若选“有”，请补充：亲属关系__________，癌症类型__________，确诊年龄__________岁）
四、全身相关特征调查
*
1.毛发情况（可多选）：
【多选题】
毛发浓密
毛发稀疏
局部脱发
毛发颜色异常（如过早变白）
无特殊异常
（如有异常，可补充描述：）
*
*
2.指（趾）甲情况（可多选）：
【多选题】
指甲 / 趾甲形态正常
指甲 / 趾甲变薄
指甲 / 趾甲缺损
指甲 / 趾甲颜色异常
其他异常（如匙状甲、脆甲）：
*
*
3.汗腺分泌情况：
汗腺分泌正常
出汗过多（如多汗症）
出汗过少
局部无汗
（如有异常，可补充描述：）
*
*
4.是否存在其他全身系统性疾病（如遗传性疾病、内分泌疾病等）：
是
否
*
5.您本人是否有癌症病史（含良性肿瘤、恶性肿瘤）：
有
无
不确定
若选“有”，请补充：癌症类型__________，确诊年龄__________岁
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先天缺牙患者调查问卷
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