张掖市社区老年人“时间银行”互助养老模式参与意愿调查问卷

尊敬的社区居民：

您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与我们的调查。为了更好地了解社区老人对“时间银行”互助养老模式的参与意愿及影响因素，为时间银行的落实提出针对性的本土化建议，我们特开展此次调查。您的回答将对我们的研究提供重要参考。

说明：一、什么是“时间银行”？

简单说就是：您帮别人，存时间；以后您需要，别人帮您。
• 现在您身体好、有精力，帮社区里行动不便的老人买菜、陪聊、跑腿、做家务，这些帮忙的时间都会像“存钱”一样，记在您的“时间账户”里。
• 等以后您年纪大了、身体不方便，需要人照顾的时候，就可以把存的“时间”取出来，让其他志愿者来帮您。
• 相当于用自己的服务，换未来的养老帮助，大家互相帮衬，社区更暖心。
二、为什么做这个调查？
我们想听听您的真实想法：
• 您愿不愿意参加这种互助养老？
• 您觉得这种模式好不好、有什么顾虑？
• 您希望怎么参与、需要我们帮您解决什么问题？
您的回答能帮我们把“时间银行”办得更贴合咱们张掖老人的需求，让大家养老更安心、更方便。
三、问卷填写说明
1. 完全匿名：不用写名字、电话，所有回答都保密，您放心如实填就行。
2. 填写简单：都是选择题，打勾就行，不会耽误您太多时间。
3. 有疑问随时问：如果有看不懂的题目，找现场工作人员，我们会一句一句给您讲清楚，帮您填写。

感谢您的支持！有了您的参与，咱们社区的养老会越来越好~
一、个人信息
*
1.
您的性别:（性别）
A.男
B.女
*
2.
您所处的年龄段是:（年龄）
A.50岁以下
B.50-59岁
C.60-69岁
D.70-79岁
E.80岁及以上
*
3.
您的文化程度:（文化程度）
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专
E.本科及以上
*
4.
您目前或曾经的职业属于下列哪一类?（职业）
A.无工作
B.个体工商
C.政府
D.事业单位人员
E.企业员工
*
5.
您每个月有多少经济来源（月收入）
A.1000元以下
B.1001-3000元
C.3001-5000元
D.5001-8000元
E.8000元以上
*
6.
您平均每日的闲暇时间:（休闲时间）
A.2小时以下
B.2-4小时
C.4个小时以上
*
7.
您目前的身体健康状况:（健康状况）
A.非常差
B.不太健康
C.比较健康
D.非常健康
*
8.
您是否能独立操作智能手机（手机使用情况）
A.能
B.否
二、家庭因素
*
9.
您目前的婚姻情况?（婚姻状况）
A.无配偶（ 离婚、 丧偶等）
B.有配偶
*
10.
您有几个子女?（子女数量）
A.无子女
B.1 个
C.2个
D.3 个以上
*
11.
你目前是否与子女同住?（是否与子女同住）
与子女一起
不与子女一起
其他
*
12.
你的子女每月给予您多少养老费用?（子女提供的养老费用）
A.0－1000元
B.1000 3000元
C.3000元以上
三、社会关系因素
*
13.
您的家人是否支持您参加志愿活动，如“时间银行” ?（家人支持
A.不支持
B.一般
C.比较支持
D.非常支持
*
14.
您平时是否经常结交新朋友（结交新朋友）
A.喜欢
B.不喜欢
*
15.
您所在社区是否开展“时间银行”相关的互助养老活动?（社区是否开展互助养老活动）
A.从不
B.偶尔
C.经常
三、社会支持因素
*
16.
您认为自己对于“时间银行”互助养老模式了解多少?（了解程度）
A.不了解
B.知道一 些
C.十分了解
*
17.
如果开展时间银行，您希望匹配到的被服务对象是（匹配对象）
A.朋友
B.邻居
C.无所谓
*
18.
您认为“时间银行”互助养老的开展地点在哪里， 您会更愿意参与?（活动地点）
A.本社区
B.养老机构
C.医疗机构
*
19.
您（希望）通过何种方式进行实施服务者与被服务对象的匹配?（匹配方式）
A.自愿配对
B.朋友推荐
C.社区分配
D.网络信息平台推荐
E.“养老服务时间银行”工作人员配对
F.其他（请注明）
*
20.
您每次愿意提供多久的服务?（服务时间）
A.0-2小时
B.2- 4小时
C.4-6小时
D.6小时以上
*
21.
在时间币的储存方式上您更倾向于?（时间币存储方式）
A.文字记录
B.网络系统
*
22.
您最希望时间银行币可以兑换什么?（兑换内容）
A.日后我需要的服务
B.商品折扣或日常生活用品
C.同等的养老服务
D.家属所需的养老服务
E.个人荣誉
F.其他（请注明）
*
23.
您更愿意参与以下哪个机构投资支持的“时间银行”互助养老?（机构支持）
A.企业
B.社区
C.政府
*
24.
您最希望哪类人群可以成为“养老时间银行”项目中的服务提供者?（提供服务人群）
A.青年志愿者
B.社工
C.低龄老人
D.其他（请注明）
*
25.
您是否需要“时间银行”有完善的制度保障?（制度保障）
A.不需要
B.需要
*
26.
如果“时间银行”互助养老方式发展完善， 您是否愿意参与？
A.不愿意
B.愿意
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