关于同意适龄女孩HPV疫苗接种

您好！为准确登记学生预防接种相关信息，保障学生健康，请配合填写以下内容。所有信息将严格保密。
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1.
学生姓名
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2.
性别
请填写如“一年级一班”格式
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3.
年龄
请填写如“一年级一班”格式
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4.
学生身份证号
请填写如“一年级一班”格式
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5.
家长姓名
请填写如“一年级一班”格式
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6.
年级
请填写如“一年级一班”格式
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7.
班级
请填写如“一年级一班”格式
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8.
是否同意接种双价HPV疫苗(填是或否）
请填写如“一年级一班”格式
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9.
是否同意由学校组织学生接种双价HPV疫苗(填是或否）
请填写如“一年级一班”格式
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10.
学生身份证号
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11.
家长姓名
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12.
家长联系电话
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13.
现住址
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