老年人养老现状及养老服务需求调查问卷

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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
60岁以下
60至70岁
70至80岁
80岁以上
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3.
您在养老机构居住了多长时间？
半年以内
0.5年至一年
1至2年
2至3年
3至5年
五年以上
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4.
您之前的居住方式是怎么样的？
与配偶同住
与子女家庭同住
一个人住
其他
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5.
您选择居住在这里的最重要理由是什么？【多选题】
独居老人
空巢老人
与子女生活习惯不一致
追求独立生活
享受这里的环境和设施
其他
6.
您退休之前有收入吗？年收入大致是多少？
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7.
您目前入住的费用是由谁帮你支付？
自己之前的积蓄
使用个人养老金支付
子女帮助支付
家里的房产抵押支付
单位支付
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8.
您养老机构每月支付的费用是多少？
500元以下
500至1千元
1000至1500
1500至3千
3千至5千元
5000元以上
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9.
您的家人和朋友探望您的次数
一周一次
一周2至4次
两周一次
一个月一次
很少来
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10.
影响他们来看您的因素是什么？
工作太忙
路程太远
交通不便
其他
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11.
您的身体状况如何？
无病，身体好
无大病，体质较差
有病，但不影响行动
病重行动不便
病重不能自理
残疾不能自理
高龄不能自理
其他
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12.
您在居住问题上最关注的是什么？【多选题】
室内环境安全安静方便
凡间的日照通风隔热，保温隔音情况
医疗护理设备齐全
居住环境舒适宜人
室外活动与场地活动设施齐全
交流空间场所
交通便捷
其他
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13.
您对养老院最满意的是什么？【多选题】
饮食
卫生
医疗设施齐备
服务到位
工作人员态度
住宿
周围的环境
其他
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