维持性血液透析患者问卷（习得性无助组）

您好！本次问卷为学术研究调查，旨在了解维持性血液透析患者的疾病应对方式与内心感受。问卷所有答案无对错之分，请您结合自身真实情况如实填写。
 
本问卷采用匿名形式，所有收集到的数据仅用于课题学术研究，严格保密您的个人信息，不会泄露给任何无关人员。填写全部问卷大约需要8‑12分钟，请您仔细阅读每一道题目，选出最符合您实际情况的选项，所有题目均为必答题。感谢您抽出宝贵时间参与本次调查，祝您身体安康！
一、一般资料问卷
（一）个人信息
*
1.您的性别：
男
女
2.您的年龄：岁*
*
3.您的性格类型：
外向型
内向型
*
4.您的受教育程度：
小学及以下
初中
中专
高中
大专
本科
硕士及以上
*
5.您的婚姻状况：
未婚
已婚（包括再婚）
离异
丧偶
*
6.职业：
工人
农民
企事业单位商人（包括个体工作者）
学生
其他:
离职
退休
请假
其他，请注明：
*
7. 您日常居住方式：
独居
与家人同住
其他
*
8.主要照顾者：
自我照顾
子女
伴侣
护工
*
9.病情知晓程度：
非常了解
不了解
部分了解
（二）透析相关情况
*
10. 您的原发病：
慢性肾小球肾炎
糖尿病肾病
高血压肾病
多囊肾
不详
其他
11.透析龄年*
*
12.血液透析频率：
2次/周
3次/周
*
13.血管通路类型： 可只选择一项【多选题】
带隧道带涤纶套的中心静脉导管（长期导管TCC）
无隧道无涤纶套的中心静脉导管（临时导管NCC）
自体动静脉内瘘（自体内瘘AVF）
移植物动静脉内瘘（人造血管AVG）
动脉直穿
其他
*
14.是否有合并症：
是
否
*
15. 透析方式：
由腹膜透析转为血液透析
一直是血液透析
*
16.您的透析方案是：
血液透析
血液透析+其它(如血液透析滤过、血液灌流等)
*
17.近3个月，您是否经常受到透析相关不适困扰（乏力、骨痛、皮肤瘙痒、失眠等)
几乎没有
偶尔出现
经常出现
持续存在
二、医学应对方式
医学应对方式问卷下面列出一些问题，以了解您的某些想法、感受和行为，这些想法、感受和行为与您目前所患的疾病有关，请在每一题后的四个答案中选取与您的实际情况最接近的一个打钩。
*
1.您在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定?
非常希望
中等希望
有点希望
不希望
*
2.您是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
不想
有时想
经常想
总是想
*
3.在讨论您的疾病的时候，您是否经常发现自己却在考虑别的事情?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
*
4.您是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
5.几月来，您从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
极少
一些
较多
很多
*
6.您是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
*
7.您在多大程度上愿意与亲友谈别的事情，因为你没有必要去考虑疾病?
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
*
8.在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
*
9.当想到自己的疾病时，您是否会做些别的事情来分散自己的注意力?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
10.您是否经常向医生询问，对于您的疾病您该如何去做?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
11.当亲戚朋友与您谈论您的疾病时，您是否经常试图转移话题?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
*
12.近几个月，您从书本、杂志、报纸上了解多少有关您的疾病信息?
很多
较多
一些
极少
*
13.您是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
14.在多大程度上您想忘掉您的疾病?
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
*
15.关于疾病，您向医生问了多少问题?
没有
一些
较多
很多
*
16.遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
极少
一些
较多
很多
*
17.您是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
*
18.您是否经常觉得自己对疾病无能为力?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
19.亲朋好友向您询问病情时，您是否经常与他谈论许多病情细节?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
20.对于您的疾病，您是否经常感到自己只能听天由命?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
三、习得性无助量表
*
1.我的病情严重影响了我的生活
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
2.管理好病情很大程度上是我的责任
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
3.我的病情变化经常让我没有心理准备
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
4.如果我可以管理好自己，我就可以成功控制病情
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
5.我可以做出很多努力来控制我的病情
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
6.当管理好个人生活时，我的病情就不会进一步恶化
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
7.我有相当大的能力控制我的病情
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
8.如果没有人来帮助我管理病情，我会感到无助
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
9.无论我做什么努力，我的病情似乎都无法改善
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
10.我能有效地应对我的病情变化
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
11.好像很多无法控制的因素影响了我的病情，也许这就是我的命吧
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
四、家庭关怀问卷
*
1.当我遇到问题时,可以从家人得到满意的帮助
经常这样
有时这样
几乎很少
*
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
经常这样
有时这样
几乎很少
*
3.当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受且给与支持
经常这样
有时这样
几乎很少
*
4.我很满意家人对我的情绪(喜怒哀乐)表示关心和爱护的方式
经常这样
有时这样
几乎很少
*
5.我很满意家人与我共度时光的方式
经常这样
有时这样
几乎很少
五、社会支持评定量表
*
1.【单选题】您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?
A.一个也没有
B.1-2个
C.3-5个
D.6个或6个以上
*
2.【单选题】近一年来您:
A.远离家人,且独居一室
B.住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
C.和同学,同事或朋友住在一起
D.和家人住在一起
*
3.【单选题】您与邻居:
A.相互之间从不关心,只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些邻居很关心您
D.大多数邻居都很关心您
*
4.【单选题】您与同事:
A,相互之间从不关心,只是点头之交
B.遇到困难可能稍微关心
C.有些同事很关心您
D.大多数同事都很关心您
*
5.从家庭成员得到的支持和照顾
无极少一般全力支持
夫妻
夫妻
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
家庭其他成员（嫂子等）
家庭其他成员（嫂子等）
*
6.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:【多选题】
A.无任何来源
B.配偶
其他家人
D.朋友
E.亲戚
F.同事
G.工作单位
H.党团工会等官方或半官方组织
1.宗教、社会团体等非官方组织
J.其它(请填写)：
*
7.过去,在您遇到急难得况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:【多选题】
无任何来源
其他家人
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它(请填写)
*
8.【单选题】您遇到烦恼时的倾诉方式:
A.从不向任何人诉述
B.只向关系极为密切的1~2个人诉述
C.如果朋友主动询问您会说出来
D.主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解
*
9.【单选题】您遇到烦恼时的求助方式:
A.只靠自己,不接受别人帮助
B.很少请求别人帮助
C.有时请求别人帮助
D.有困难时经常向家人、亲友组织求援
*
10.【单选题】对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:
A.从不参加
B.偶尔多加
C.经常参加
D.主动参加并积极活动
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