九芝堂美科临床试验意向受试者登记（适应症：孤独症谱系障碍）

       患者在参加研究过程中，将接受医院专家的健康检查，需要符合各项要求，并经本研究项目医师审核后方可获得入组资格。最终解释权归研究科室所有。
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1.
姓名
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2.
联系电话
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3.
性别
A、男
B、女
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4.
年龄
A、18岁以上
B、12-18岁
C、6-12岁
D、其他
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5.
是否参加过其他公司的临床试验或接受过干细胞治疗？
A、参加过临床试验
B、接受过干细胞治疗
C、以上都没有参加过
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6.
居住地址（填写省市县，如河北省承德市围场县）
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