术后腹部手术患者中医体质与营养状况调查问卷(术后)

问卷为临床科研调查，用于研究腹部手术患者术后恢复、营养状况与中医体质的关系。问卷所有资料仅用于科研分析，严格保密。
基本信息
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1.
姓名:
*
2.
ID号：

第一部分：手术与临床信息

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3.
手术类型【多选题】
远端胃部分切除
全胃切除
腹膜粘液瘤减瘤术
肠癌根治术
小肠部分切除术
腹腔镜手术
开腹手术
其他
4.
手术时长：h分钟
*
5.
术中出血量：ml
*
*
6.

术后是否为肿瘤？

是：肿瘤分期___（TNM分期）
否
*
7.
术中是否输血?
是，输血量___mL
否
*
8.
术后是否进入ICU?
是，停留___h
否
*
9.
术后是否使用肠内营养/肠外营养支持?【多选题】
肠内营养（EN），开始时间术后第___天
肠外营养（PN），持续___天
未使用

第二部分：术后恢复情况【核心结局指标】

*
10.

术后是否启动新辅助化疗

是，原因：
否
11.
术后首次排气时间：术后第天  小时
*
12.
术后首次排便时间：术后第天  小时
*
13.
术后首次离床时间：术后第天  小时
*
14.
术后首次进食（流质）时间：术后第天  
*
15.
术后恢复半流质饮食时间：术后第天 
*
16.
术后首次进食（流质）时间：术后第天  
*
17.
术后首次恢复普食时间：术后第天  
*
18.
术后拔除胃管时间：术后第天  
*
19.
术后拔除腹腔引流管时间：术后第天  
*
20.
术后住院天数：天  
*
21.
术后体重变化：术前kg→ 出院时kg→ 术后一个月kg→ 术后3个月kg
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*
22.

术后并发症发生情况

【多选题】
无明显并发症
切口感染/脂肪液化
吻合口瘘/十二指肠残端瘘
术后肠梗阻/胃排空障碍（胃瘫）
肺部感染/胸腔积液
泌尿系感染
深静脉血栓/肺栓塞
乳糜瘘
术后出血（再次手术止血）
其他
*
23.

并发症Clavien-Dindo分级

I级
II级
IIIa级
IIIb级
IV级
V级

第三部分：术后膳食与营养状况（出院前）

*
24.
术后目前饮食阶段
禁食
流质饮食
半流质饮食
软食
普食
*
25.
术后每日进食餐次
3餐
4-5餐（少食多餐)
6餐以上
进食困难，需管饲
*
26.
术后每日蛋白质摄入估算
＜0.8g/kg/d
0.8-1.0g/kg/d
1.0-1.2g/kg/d
1.2-1.5g/kg/d
＞1.5g/kg/d
无法估算
*
27.
术后每日能量摄入估算
＜15kcal/kg/d
15-20kcal/kg/d
20-25kcal/kg/d
25-30kcal/kg/d
＞30kcal/kg/d
无法估算
*
28.
术后口服营养补充（ONS）使用情况
未使用
偶尔使用（＜3次/周）
规律使用（≥3次/周），每日___袋（___g）
管饲肠内营养，每日___mL
*
29.
术后胃肠道症状【多选题】
无明显不适
恶心呕吐
腹胀
腹泻
便秘
反酸烧心
早饱（吃少量即饱）
倾倒综合征（进食后心慌、出汗、头晕）
其他
*
30.
术后食欲情况
食欲好，进食量恢复至术前80%以上
食欲尚可，进食量为术前50-80%
食欲差，进食量不足术前50%
几乎无法进食
*
31.
术后口味变化
无变化
口味变清淡
口味变重（偏咸/偏辣）
味觉减退/口苦
对某些食物不耐受（如油腻、生冷）
*
32.
术后是否根据中医体质调整饮食
完全没有
偶尔注意
经常调整
在营养师/中医师指导下严格执行
*
33.
术后活动情况
长期卧床
床上活动为主
可下床室内活动（30min/d）
可室外活动（30-60min/d）
活动量基本恢复正常（60min/d）

第四部分：术后肌少症与身体成分指标

34.
基本信息：
身高：cm
体重：kg
BMI:kg/m²
*
35.
握力:
左手kg 
右手kg
*
36.
6m步速（测量2次取平均值）:m/s*
37.
血清白蛋白:g/L*
38.
血红蛋白:g/L*
39.
C反应蛋白（CRP）:mg/L*
40.
身体成分分析（InBody）:
体重： kg
骨骼肌量：kg
体脂肪量：kg
体脂率:%
去脂体重：kg
总水分：kg
蛋白质kg
无机盐：kg
*
*
41.

肌少症判定（AWGS 2019标准）：

步速＜0.8 m/s 或 SPPB≤9 → 疑似肌少症

握力：男性＜28 kg，女性＜18 kg → 肌力下降

骨骼肌质量指数（SMI）：男性＜7.0 kg/m²，女性＜5.7 kg/m² → 肌量下降

综合判定：

【多选题】
非肌少症
可能肌少症
肌少症
严重肌少症
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