关于农村老年人互助养老需求及其影响因素的调查问卷

一、卷首语
您好！我是河北科技大学的学生，正在做一项关于咱们村养老情况的毕业论文研究，想听听您的看法和建议。您的意见非常宝贵，能帮助我们更好地了解老年人的需求，为改善村里的养老服务提供参考。
本次调查大约会占用您15-20分钟时间。问卷是匿名的，您的所有信息都会严格保密，只用于整体分析，绝不会泄露您的个人情况。整个过程完全自愿，您可以回答所有问题，也可以跳过任何不想回答的问题，并且随时可以无理由退出，不会对您有任何影响。
如果您同意参与，我们现在就开始。过程中有任何不明白的地方，请随时问我。
二、个人基本信息部分
*
1. 您的性别是?
A.男
B.女
*
2. 您的年龄段是?
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁以上
*
3. 您的文化程度是?
A. 未读书
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
*
4. 您的婚姻状况是?
A. 已婚
B. 未婚
C. 离异
D. 丧偶
*
5. 您的身体状况如何?
A. 完全能够自理（能够独立完成日常生活中的所有活动如进食、穿衣、洗漱等）
B. 大部分能够自理（大部分日常生活活动能够独立完成，但可能需要在某些方面的帮助）
C. 基本能够自理（需要部分帮助来完成日常生活活动，但仍能保持一定的独立性）
D. 大部分不能自理（大部分日常生活活动需要他人帮助）
E. 完全不能自理（完全依赖他人完成日常生活活动）
*
6. 您的子女数量是?
A. 4 个及以上
B. 3 个
C. 2 个
D. 1 个
E. 没有子女
*
7. 您的居住状况是?
A. 与配偶子女居住
B. 与配偶居住
C. 与子女居住
D. 独自居住
E. 其它（请注明）:
*
8. 您有助餐的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
*
9. 您有清洁打扫的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
*
10. 您有协助洗浴的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
*
11. 您有代买代购的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
*
12. 您有陪同就医的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
*
13. 您有紧急救助的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
*
14. 您有康复护理的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
*
15. 您有健康知识的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
*
16. 您有聊天交流的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
*
17. 您有陪同散步的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
*
18. 您有情感疏导的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
*
19. 您有文化娱乐活动的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
*
20. 您有社会提供低偿公益岗位的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
*
21. 您有培养兴趣爱好的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
*
22. 您有不断学习进步的需求吗?
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般需要
D. 不太需要
E. 不需要
本次问卷到此结束，再次感谢您的耐心支持，谢谢！
问卷星提供技术支持
举报