1、健康调查量表SF-12

SF-12 共12 个条目,8 个维度,分别为总体健康 (GH)、生理功能(PF)、生理职能 (RP)、躯体疼痛 (BP)、心理健康(MH)、活力(VT)、社会功能 (SF)、情感职能 (RE)。8 个维度归纳为生理健康(PCS)和心理健康(MCS)2个综合指标。采用 SF-12 第 2 版美国评分方法对所有调查对象的生理健康和心理健康进行评分。

*
您的姓名:
1、总体来说,您认为您的健康状况是
非常好
很好
一般
2.以下这些问题都是和日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?
(2a)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:
限制很大
有些限制
毫无限制
*

(2b)上几层楼梯

限制很大
有些限制
毫无限制
3.在过去 4个星期里,您的工作和日常获得有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?

(3a)本来想做的事情只能完成一部分:

*

(3b)想干的工作或活动种类受到限制:

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4.在过去 4 个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或焦虑)而出现以下这下问题?

(4a)本来想做的事情只能完成一部分:

*

(4b)干事不如平时仔细:

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5.在过去 4 个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务?

完全没影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
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6.以下这些问题是关于过去 1 个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的?

(6a)您有多长时间感到心里很平静:

所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
没有这种感觉
*

(6b)您有多长时间感到做事精力充沛:

所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
没有这种感觉
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(6c)您有多长时间感到情绪低落:

所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
没有这种感觉
*

7.在过去 1个月里,健康或者情绪问题有多少时间影响了您的和社会活动

所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
没有这种感觉
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