00:00:00
EORTC QLQ-C30 生活质量量表(中文版)
录音中...
请根据“过去一周”的真实感受作答以下题目。功能与症状类题目请选择1-4分,整体健康类题目请选择1-7分。题目没有对错之分,请如实填写。
功能维度评估:请根据过去一周的情况,选择最符合您感受的选项(1=没有困难/不受限,2=有点困难/轻微受限,3=比较困难/中度受限,4=非常困难/严重受限)
*
1.
躯体功能评估
1=没有困难
2=有点困难
3=比较困难
4=非常困难
做一些费力的动作(如提重物)是否困难?
做一些费力的动作(如提重物)是否困难?
长距离步行是否困难?
长距离步行是否困难?
短距离散步是否困难?
短距离散步是否困难?
白天是否必须卧床或坐椅?
白天是否必须卧床或坐椅?
是否需要别人协助进食/穿衣/洗漱/上厕所?
是否需要别人协助进食/穿衣/洗漱/上厕所?
*
2.
角色功能评估
1=不受限
2=轻微受限
3=中度受限
4=严重受限
工作或日常活动是否受限?
工作或日常活动是否受限?
业余爱好和休闲活动是否受限?
业余爱好和休闲活动是否受限?
*
3.
认知功能评估
1=没有困难
2=有点困难
3=比较困难
4=非常困难
是否难集中注意力?
是否难集中注意力?
曾感到记事困难吗?
曾感到记事困难吗?
*
4.
情绪功能评估
1=没有
2=有点
3=比较明显
4=非常明显
曾感到紧张吗?
曾感到紧张吗?
曾感到担心吗?
曾感到担心吗?
曾感到容易动怒吗?
曾感到容易动怒吗?
曾感到情绪低落吗?
曾感到情绪低落吗?
*
5.
社会功能评估
1=没有妨碍
2=有点妨碍
3=比较妨碍
4=非常妨碍
身体状况妨碍家庭生活吗?
身体状况妨碍家庭生活吗?
身体状况妨碍社交活动吗?
身体状况妨碍社交活动吗?
症状维度评估:请根据过去一周的情况,选择最符合您感受的选项(1=没有,2=有点,3=比较明显,4=非常明显)
*
6.
曾感到气短吗?
1=没有
2=有点
3=比较明显
4=非常明显
*
7.
疼痛评估
1=没有
2=有点
3=比较明显
4=非常明显
有过疼痛吗?
有过疼痛吗?
疼痛妨碍日常活动吗?
疼痛妨碍日常活动吗?
*
8.
疲劳评估
1=没有
2=有点
3=比较明显
4=非常明显
曾需要休息吗?
曾需要休息吗?
曾感到虚弱吗?
曾感到虚弱吗?
曾感觉疲乏吗?
曾感觉疲乏吗?
*
9.
曾感到睡眠不好吗?
1=没有
2=有点
3=比较明显
4=非常明显
*
10.
曾感到没有胃口吗?
1=没有
2=有点
3=比较明显
4=非常明显
*
11.
恶心呕吐评估
1=没有
2=有点
3=比较明显
4=非常明显
曾感到恶心想吐吗?
曾感到恶心想吐吗?
曾呕吐过吗?
曾呕吐过吗?
*
12.
曾有便秘吗?
1=没有
2=有点
3=比较明显
4=非常明显
*
13.
曾有过腹泻吗?
1=没有
2=有点
3=比较明显
4=非常明显
*
14.
造成经济困难吗?
1=没有
2=有点
3=比较明显
4=非常明显
整体健康与生活质量评估:请根据过去一周的情况,选择最符合您感受的选项(1=很差,7=极好)
*
15.
过去一周整体健康状况评分
1=很差
7=极好
1
2
3
4
5
6
7
*
16.
过去一周整体生活质量评分
1=很差
7=极好
1
2
3
4
5
6
7
评价对象得分
字体大小
EORTC QLQ-C30 生活质量量表(中文版)
复制