三中绮丽学校师生国庆节返校身体健康状况调查问卷
问卷说明
为进一步做好国庆假期返校健康管理，精准排查基孔肯雅热风险，请各位如实填报。凡有旅居史、症状、接触史，必须严格按照防疫要求暂缓返校并及时就医。
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三中绮丽学校师生国庆节返校身体健康状况调查问卷
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*
1.
姓名
*
2.
您的身份
学生
教职工
*
3.
联系电话
*
4.
科组/班级（填写本学期的班级）
*
5.
您的返莞日期
*
6.
返回清溪镇的出发地（请填写XX省XX市，没有离开东莞的填写留莞）
*
7.
近7天是否到过基孔肯雅热流行地区
是
否
*
8.
近7天是否接触过基孔肯雅热疑似/确诊病例
是
否
*
9.
家人或同住人员是否有发热，关节剧痛，皮疹等症状
是
否
*
10.
近7天您是否出现以下任一症状
无任何不适
发热（体温超过37.3℃）
剧烈关节剧痛/肿痛（手，脚，膝等）
肌肉酸痛
皮疹
头痛，乏力
*
11.
近7天是否因发热/皮疹/关节痛就诊
是
否
*
12.
是否被确诊为基孔肯雅热/登革热
是
否
*
13.
您是否已经知晓基孔肯雅热由伊蚊传播，人不传人，出现症状必须及时就医，做好防蚊，不带病返校
本人已知晓
*
14.
您目前的健康状况
痊愈
任不适
居家治疗
住院
良好
*
15.
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