留守儿童幸福度指数调查问卷

亲爱的同学，你好！本调查旨在了解你的生活与感受，答案无对错之分，请根据真实情况填写。所有数据仅用于学术研究并严格保密。感谢你的参与！
*
1.
一、基本信息

1.性别
男
女
2.
你的年龄： 周岁*
*
3.
你目前的年级：
小学1-3年级
小学4-6年级
初中
*
4.
你目前与谁一起生活？（可多选）【多选题】
祖父母/外祖父母
其他亲戚
兄弟姐妹
父亲或母亲一方
独自生活
*
5.
父母外出打工的情况：
父亲外出
母亲外出
父母均外出
父母均未外出
*
6.
父母外出打工的年限：
少于1年
1-3年
4-6年
7年及以上
*
7.
父母回家的频率：
每周都回
每月回一次
每半年回一次
每年回一次
一年以上回一次
*
8.
你与父母联系的频率（电话/视频等）：
每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少联系
*
9.
二、关于你的感受（请根据最近一个月的情况选择）
说明：1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意


1.总的来说，我觉得我的生活很好
非常不满意
非常满意
*
10.
2.我感到很快乐
非常不满意
非常满意
*
11.
3.我对我的未来充满希望
非常不满意
非常满意
*
12.
4.我和其他同学一样幸福
非常不满意
非常满意
*
13.
三、家庭与父母

 1.外出父母会关心我的学习和生活
非常不满意
非常满意
*
14.
2.我感到父母很爱我
非常不满意
非常满意
*
15.
3.当我有困难时，我能得到家里人的帮助
非常不满意
非常满意
*
16.
4.家里的照顾者对我很好
非常不满意
非常满意
*
17.
5.我经常想念父母，并因此感到难过
非常不满意
非常满意
*
18.
四、学校与同学

1.我喜欢上学
非常不满意
非常满意
*
19.
2.我和同学相处融洽
非常不满意
非常满意
*
20.
3.在学校里我有要好的朋友
非常不满意
非常满意
*
21.
3.老师会关心我的情绪和困难
非常不满意
非常满意
*
22.
4.我觉得学校是一个安全、温暖的地方
非常不满意
非常满意
*
23.
五、你的情绪与内心
说明：1=从不，2=很少，3=有时，4=经常，5=总是

1.我感到孤独
非常不满意
非常满意
*
24.
2.我感到焦虑或紧张
非常不满意
非常满意
*
25.
3.我很容易发脾气
非常不满意
非常满意
*
26.
4.我能很好地处理遇到的困难
非常不满意
非常满意
*
27.
5.我觉得自己是有价值的
非常不满意
非常满意
*
28.
六、社区与环境

1.村里/社区有适合我们儿童的活动场所
非常不满意
非常满意
*
29.
2.邻居或社区干部会关心我
非常不满意
非常满意
*
30.
3.我参加过社区组织的儿童关爱活动
非常不满意
非常满意
*
31.
七、开放题

 1.你觉得什么最能让你感到幸福？
*
32.
2.你最大的困难或烦恼是什么？
问卷星提供技术支持
举报