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动保产品问题反馈调查
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*
1.
反馈人基本信息
反馈人姓名
反馈人姓名
反馈人岗位
反馈人岗位
反馈时间
反馈时间
*
2.
养殖场信息
养殖场名称
养殖场名称
场类型
场类型
所属基地
所属基地
*
3.
反馈动保品类
疫苗
化药
消毒剂
*
4.
品牌名称+生产厂家
*
5.
产品规格和批号
*
6.
疫苗基本信息
保质期截止日期
保质期截止日期
保存温度（℃）
保存温度（℃）
回温温度（℃）
回温温度（℃）
批次号
批次号
*
7.
疫苗性状变化
无变化
变色
沉淀
浑浊/有杂质
其它
*
8.
疫苗性状变化描述
*
9.
不良反应情况
无
有
应激
应激
流产
流产
呕吐
呕吐
厌食
厌食
发烧
发烧
死亡
死亡
其他
其他
*
10.
其它不良反应描述
*
11.
不良反应详情
比例（数量）
比例（数量）
是否1小时内出现症状
是否1小时内出现症状
免疫时间和剂量
免疫时间和剂量
问题描述
问题描述
化药相关问题
*
12.
化药剂型
注射液
可溶性粉
预混剂
*
13.
注射液性状变化
无变化
变色
可见异物
浑浊
其它
*
14.
可溶性粉性状变化
无变化
结块
变色
受潮/吸水
溶解不全
其他
*
15.
预混剂性状变化
无变化
结块
受潮/吸水
其他
*
16.
化药性状变化描述
*
17.
化药治疗效果
猪只临床症状
猪只临床症状
病原检测结果
病原检测结果
用药程序（猪只日龄+用药量+用药时间）
用药程序（猪只日龄+用药量+用药时间）
问题描述
问题描述
药敏检测结果
药敏检测结果
18.
用药前后三周死亡率
用药前1周死亡率（%）
用药前1周死亡率（%）
用药周死亡率（%）
用药周死亡率（%）
用药后1周死亡率（%）
用药后1周死亡率（%）
消毒剂相关问题
*
19.
消毒剂品牌名称
*
20.
消毒剂使用场景
环境消毒
物资消毒
车辆消毒
人员消毒
其他
*
21.
消毒剂稀释比例（如何配制）
*
22.
消毒剂性状
正常
异常（请说明）
*
23.
消毒剂性状异常描述
24.
与同种类消毒剂相比刺激性
强
中
弱
无
其他（症状描述）
25.
其他补充说明
评价对象得分
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