一般资料调查

请根据实际情况在□内打＂√＂｡
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1 您的性别：
男
女
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2 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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3 民族
汉
其他少数民族
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4 婚姻状况
未婚
已婚
离异
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6 文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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7 职业
农民
工人
干部
退休
其他
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8 居住方式
独居
非独居
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10 医疗费用方式
城镇居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
新型农村合作医疗
自费
其他
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11 主要经济来源
退休金
子女赡养
劳动收入
其他
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12 是否有冠心病家族史
是
否
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13 冠心病病程
<5年
5-10年
>10年
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14 一年内因冠心病住院次数
1次
2次
3次
4次及以上
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15 本次PCI手术类型
支架植入
药物球囊扩张
旋磨
吸取血栓
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16 冠脉造影血管病变程度
轻度狭窄(狭窄率<50%)
中度狭窄(50%≤狭窄率<70%)
重度狭窄(狭窄率≥70%)
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17 支架植入或药物球囊放置个数
0个
1个
2个
3个及以上
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18 心功能分级
I级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
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19 PCI手术情况
本次为首次行PCI手术
本次为非首次行PCI手术
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20 其他合并症【多选题】
无
高血压
血脂异常
糖尿病
脑血管疾病
慢性肺病
外周血管病
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