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长寿区街（镇）精神障碍患者需求调查问卷


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镇街
A.凤城
B.渡舟
C.江南
D.新市
E.葛兰
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1.您的文化程度
A.初中及以下
B.高中
C.大专
D.本科及以上
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2.您的婚姻状况
A.已婚
B.离异
C.丧偶
D.未婚
E.其他
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3.您的身体状况？
A.需要他人的帮助下才能活动
B.有并发症
C.需定期服药
D.长期卧床，无法活动
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4.您的年龄
A.0-20岁
B.20-40岁
C.40-60岁
D.60以上
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5.您日常的娱乐活动有哪些?（可多选）【多选题】
A.看电视
B.看书读报
C.和亲友聊天
D.下棋打牌
E.听广播
F.上网
G.参加社区活动
H.其他
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6.您目前与谁同住（可多选）【多选题】
A.父母
B.配偶
C.子女
D.独居
E.其他
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7.您的主要照顾者是（可多选）【多选题】
A.父母
B.配偶
C.子女
D.兄弟姐妹
E.护工
F.其他
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8.您的主要照顾者平常为您提供了哪些照顾（可多选）【多选题】
A.买菜做饭
B.打扫卫生
C.身体清洁
D.购物
E.跑腿办事
F.情绪开导
G.其他
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9.您的主要照顾者对您的态度
A.总是非常耐心
B.大部分时间很耐心，偶尔对我冷淡
C.不一定，看照顾者的心情
D.不太有耐心，态度恶劣
E.非常没有耐心，会经常骂我，甚至打我
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10.在日常生活中，您的心情
A.大多数时候心情都很好，笑对生活
B.大多数时候不好不坏，不影响日常生活
C.大多数时候心情不太好，有点影响日常生活
D.大多数时候情绪低落，严重影响日常生活
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11.您认为导致自己情绪低落的原因有哪些（多选）【多选题】
A.身体不适，导致心情烦躁
B.不能接受自己的缺陷
C.家庭经济不好，担心生活没有保障
D.照顾者的态度不好
E.很少或者无法出门，闷在家里
F.没有人关心自己
G.觉得自己是个给家庭和社会添麻烦的人
H.其他
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12.您享受过的关爱服务有哪些（多选）【多选题】
A.物资捐赠
B.身体康复服务
C.上门探望
D.电话慰问
E.社区集体活动
F.其他
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13.您享受过的关爱服务由谁提供?（多选）【多选题】
A.街道及以上的政府部门工作人员
B.社区工作人员
C.社工
D.社会爱心人士
E.不清楚
F.其他
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14.您最希望得到的社会服务是（多选）【多选题】
A.身体康复服务
B.家政服务
C.事务代办
D.心理支持服务
E.认知与技能学习
F.兴趣爱好培养
G.支持性就业
H.社会尊重与接纳
I.其他
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15.您愿意接受哪种服务形式（多选）【多选题】
A.一对一上门服务
B.电话访问或咨询
C.集体活动
D.其他
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16.您什么时间最方便接受社工服务（多选）【多选题】
A.周一到周五，工作时间内
B.周六、周日
C.法定节假日
D.都可以
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17.您目前生活中有什么困难或烦恼吗?
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18.如果您有其他建议或意见，可填写在下面横线处
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