西安市A幼儿园小班幼儿分离焦虑现状调查问卷(家长版)

指导语
尊敬的家长:
您好!本问卷旨在了解西安市A幼儿园小班幼儿入园时的分离焦虑现状,所有数据仅用于学术研究,严格保密个人信息,答案无对错之分。请您根据孩子入园后的实际表现如实填写,感谢您的支持与配合!
一、基本信息
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1. 幼儿性别:
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2. 幼儿年龄:
3岁及以下
3-3.5岁
3.5-4岁
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3. 幼儿入园前是否有集体生活经历(如早教班、托班):
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4. 幼儿入园前,您是否提前进行入园准备(如讲解幼儿园生活、参观园区):
是(准备频率:
偶尔
经常)
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5. 家庭主要教养方式:
权威型(规则明确,尊重孩子想法)
专制型(严格要求,较少倾听)
溺爱型(过度满足,缺乏规则)
放任型(较少干预,顺其自然)
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6.幼儿每日入园交通方式【多选题】
步行
家长自驾
校车
其他
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7.每日送幼儿入园的主要方式【多选题】
母亲
父亲
祖父母
其他
二、幼儿分离焦虑表现调查(五点积分:1=从不,2=偶尔,3=有时,4=经常,5=总是)
题项内容 1(从不) 2(偶尔) 3(有时) 4(经常) 5(总是)
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1. 入园前得知要去幼儿园时,表现出哭闹、抗拒(如拽住家长、拒绝穿园服)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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2. 到达幼儿园门口/教室门口,不愿与送园人分开(如抱紧家长、躲在家长身后)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
3. 送园人离开后,仍长时间哭闹、情绪低落(如趴在桌上抽泣、拒绝他人安慰)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
4. 入园后拒绝参与幼儿园的游戏、手工等集体活动(如独自坐在角落、不拿活动材料)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
5. 入园后频繁询问“妈妈/爸爸什么时候来接我”(如每小时多次询问老师、念叨接园时间)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
6. 在幼儿园出现食欲不振(如不吃饭、不喝奶,或只吃少量零食)的情况
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
7. 在幼儿园出现睡眠异常(如不睡午觉、频繁惊醒,或睡醒后哭闹找家长)的情况
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
8. 因不想去幼儿园而说自己“肚子疼”“头疼”等身体不适(无实际病理症状,仅入园时出现)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
9. 放学见到接园人时,情绪过度激动(如扑抱、哭闹,持续5分钟以上才能平复)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
10. 入园后对老师、同伴的主动交流表现出回避(如躲在角落、不回应他人搭话)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
11. 周末或假期后,再次入园时抗拒情绪更明显(如提前哭闹、拒绝出门)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
12. 在家中会主动提及“不想去幼儿园”“害怕去幼儿园”(如吃饭、睡前反复说)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
13. 入园时看到其他幼儿哭闹,自己会跟着哭闹或情绪紧张(如攥紧拳头、表情僵硬)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
14. 在幼儿园会反复触摸随身物品(如衣角、玩具,以此获得安全感)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
15. 在家中提到幼儿园时,会表现出恐惧(如摇头、捂耳朵,不愿继续讨论)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
16. 入园后出现行为退行(如原本会自己吃饭、如厕,入园后需要老师帮忙)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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17. 送园路上会通过拖延行为抗拒去幼儿园(如故意放慢脚步、说“要上厕所”“要喝水”)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
18. 从幼儿园回家后,会比平时更黏着家长(如家长走到哪跟到哪,不愿独自待着)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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19. 入园后遇到困难(如穿衣服、整理玩具),会优先哭闹找家长,而非求助老师或同伴
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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20. 在家中准备入园物品(如装书包、放园服)时,会故意磨蹭、拒绝参与
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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21. 在幼儿园听到与“回家”“家长”相关的话题(如老师说“快放学啦”),会突然情绪兴奋或紧张
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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22. 入园后对幼儿园的陌生环境(如卫生间、午睡室)表现出抗拒(如不敢独自去卫生间、拒绝睡陌生小床)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
*
23. 从幼儿园回家后,会反复向家长确认“明天不用去幼儿园吧”“明天你会早点接我吗”
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
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24. 入园时若送园人态度坚决离开,会出现激烈反抗行为(如躺在地上哭闹、拉扯家长衣物不让走)
1从不
2偶尔
3有时
4经常
5总是
三、分离焦虑是什么
分离焦虑是指个体在与亲密依恋对象(如父母、主要照顾者)分离或面临分离威胁时,产生的过度焦虑、恐惧及相关负面情绪和行为反应,常见于婴幼儿,也可能出现在儿童、青少年甚至成人中。
其核心表现可分为情绪反应、行为反应和生理反应三个维度:
• 情绪反应:主要是过度的恐惧、不安、紧张、孤独,可能伴随哭闹、发脾气,或默默忧伤、情绪低落。
• 行为反应:包括拒绝分离(如抱紧照顾者、不让离开)、回避行为(如拒绝去幼儿园、躲起来)、寻求过度安慰(如反复确认照顾者是否会回来、依赖随身物品),部分还会出现行为退行(如原本会自己吃饭却要人喂)。
• 生理反应:可能出现无明显病因的身体不适,如肚子疼、头疼、恶心、失眠、食欲不振等,这些症状通常在分离时或分离后出现,重逢后会缓解。
以婴幼儿为例,当父母送其去幼儿园时,孩子可能哭闹不止、紧抓父母衣角(行为反应),同时喊“我怕”“不要走”(情绪反应),部分孩子还可能因此当天吃不下饭、午睡哭闹(生理反应),这些都是典型的分离焦虑表现。
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