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社区养老服务需求调查问卷
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尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解您对社区养老服务的需求，以便为您提供更优质、更贴合实际的养老服务，我们特组织本次问卷调查。请您根据自身实际情况和真实想法填写。您的回答对我们非常重要，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1.
您的年龄段是
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
2.
您的居住方式是
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
*
3.
您的健康状况自评是
良好
一般
较差
*
4.
您的文化程度是
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
二、养老服务需求
*
5.
您是否需要助餐类服务（如社区食堂就餐、送餐上门）
是
否
*
6.
您对医疗护理类服务（上门体检、康复护理、定期巡访等）的需求程度是
非常需要
比较需要
不太需要
完全不需要
*
7.
您对生活照料类服务（家政清洁、助购、上门理发等）的需求程度是
非常需要
比较需要
不太需要
完全不需要
*
8.
您需要哪些安全保障类服务
【多选题】
紧急救援呼叫
居家安全巡检
夜间应急响应
防跌倒设施安装
其他
三、意见与建议
*
9.
您希望社区提供哪些文化娱乐或精神慰藉类服务
*
10.
除上述服务外，您对社区养老服务还有哪些其他需求或建议
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社区养老服务需求调查问卷
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