怡园社区老年人养老服务需求与使用障碍调查问卷

2. 您的性别:

A. 男

B. 女

3. 您的居住情况:

A. 独居

B. 与配偶同住

C. 与子女同住

D. 与孙辈/亲属同住

4. 您的健康状况（自我评估）:

A. 完全健康，生活完全自理

B. 基本健康，轻度慢性病（如高血压），生活可自理

C. 有中度需要协助（如需搀扶行走、穿衣需协助）

D. 有重度需要协助（如卧床、需24小时照护）

5. 您每月主要收入来源:【多选题】

6. 您当前月均养老金/收入水平:

A. 2000元以下

B. 2000–3000元

C. 3000–4000元

D. 4000元以上

7. 您所住楼栋是否有电梯?

A. 有

B. 无（老旧单元楼）

C. 不确定

8. 您是否接受过社区组织的健康讲座或文化活动?

A. 经常参加（每月/每季度）

B. 偶尔参加

C. 从未参加过

9. 您是否使用过社区“老年饭桌”?

A. 经常使用（每周多次）

B. 偶尔使用

C. 从未使用过

10. 若您未使用或较少使用老年饭桌，主要原因是:【多选题】

A. 价格因素（觉得贵）

B. 地点远或无电梯上下楼不便

C. 菜品单调、不符合口味

D. 人多拥挤、不习惯集体就餐

E. 家人做饭更方便

F. 不知道有此服务

11. 您是否到过社区日间照料中心?

A. 经常去

B. 偶尔去/仅参观过

C. 从未去过

12. 若您未使用或较少使用日间照料中心，主要原因是:【多选题】

A. 开放时间不合适（如仅周二、四开放）

B. 活动内容太单调（如仅有棋牌）

C. 缺乏专业人员照护指导

D. 担心突发状况无人管（如跌倒）

E. 心理抵触（觉得去那里代表自己老了）

F. 不知道开放时间或具体位置

13. 您是否享受过政府购买的“入户保洁”服务（每月4小时）?

A. 是（特困/低保户）

B. 否（非覆盖对象）

C. 不清楚相关政策

14. 若社区养老服务可扩展，您最希望增加哪类内容?（最多可选2项）【多选题】

A. 助浴服务（上门洗澡或社区集中洗澡）

B. 康复理疗（按摩、关节训练等）

C. 送餐上门服务

D. 代购药品/生活用品

E. 心理慰藉（聊天陪伴、情绪疏导）

F. 紧急呼叫响应服务

G. 陪同就医

15. 您对【助浴服务】的需求/接受程度打分:

16. 您对【基础康复训练（如关节活动）】的需求/接受程度打分:

17. 您对【心理健康支持（聊天陪伴）】的需求/接受程度打分:

18. 您对【紧急呼叫手环（一键报警）】的需求/接受程度打分:

19. 若社区提供优质对口的养老服务，您能接受的每月自付上限是?

A. 50元及以下

B. 51–100元

C. 101–200元

D. 200元以上

20. 您更倾向哪种服务获取与支付方式?

A. 社区直接提供（免费或低偿）

B. 政府发放“服务券”，自己选择合作商户

C. 子女代为预约并支付

D. 完全市场化付费（只要服务好自己愿意花钱）

21. 您认为“花钱购买社区养老服务”是否会影响周围人对您子女“孝顺”的评价?

A. 会，显得子女不孝顺

B. 不会，这是很正常的需求

C. 有一定影响，但在可接受范围内

D. 说不准

22. 您最信任谁为您提供养老服务?请按信任程度由高到低排序:【请选择全部项并排序】

A. 社区居委会工作人员
B. 持证的专业护理人员
C. 社区里相对年轻健康的邻居老人（邻里互助）
D. 外包的家政或企业人员

23. 您认为当前咱们社区养老存在的最大问题是什么?【多选题】

A. 设施虽然有，但用不上或功能太单一

B. 服务时间不灵活

C. 缺乏懂医懂护理的专业人员

D. 价格收费不合理

E. 宣传不到位，很多政策和服务不知道

F. 其他

24. 您是否愿意成为“邻里助老员”（在身体允许的情况下，为高龄老人提供简单陪伴、代购）?

A. 愿意，发挥余热

B. 暂不考虑，精力有限

C. 如果有积分奖励或适当补贴可以考虑

25. 您对社区建立“时间银行”（现在提供助老服务积攒积分，未来换取别人为自己服务）是否接受?

A. 接受，觉得有保障

B. 不太信任这种长效机制

C. 需要看具体的规则再定

26. 您希望社区养老服务主要在哪些时段提供?【多选题】

27. 您最希望咱们社区新增的一项养老服务或对社区养老的其他建议是: