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女生包保情况调查问卷
含AI生成内容
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您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解您的基本情况、学习生活状态及相关需求。问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
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1.
您的姓名
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2.
家庭基本情况
家里有几口人
家里有几口人
家庭成员分别是哪些
家庭成员分别是哪些
自己在家排行老几
自己在家排行老几
自己与父母的关系怎么样
自己与父母的关系怎么样
父母之间的关系好不好
父母之间的关系好不好
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3.
学习情况
最近学习感觉怎么样
最近学习感觉怎么样
各门课程能跟上作业量感觉合适吗
各门课程能跟上作业量感觉合适吗
完成作业有没有困难
完成作业有没有困难
最近考试成绩/小测结果自己满意吗
最近考试成绩/小测结果自己满意吗
和之前比成绩有什么变化吗
和之前比成绩有什么变化吗
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4.
上课听讲状态怎么样，注意力能集中吗，有没有觉得容易走神或者犯困
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5.
学习挑战与需求
在学习上，目前遇到最大的挑战是什么
在学习上，目前遇到最大的挑战是什么
希望得到什么帮助
希望得到什么帮助
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6.
情绪与心理状态
最近心情怎么样（整体感觉是开心、平静，还是有些压力、烦躁或者低落）
最近心情怎么样（整体感觉是开心、平静，还是有些压力、烦躁或者低落）
产生以上情绪的根源是什么
产生以上情绪的根源是什么
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7.
有没有什么事情让你最近感觉特别累、压力特别大，或者睡不好觉、吃不下饭
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8.
情绪排解方式
遇到不开心或者有压力的事情，你通常怎么排解
遇到不开心或者有压力的事情，你通常怎么排解
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9.
心理困扰情况
有没有觉得特别无助、绝望，或者对什么事情都提不起兴趣的时候
有没有觉得特别无助、绝望，或者对什么事情都提不起兴趣的时候
这种情况持续多久了
这种情况持续多久了
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10.
对未来（毕业后、升学、工作）有什么想法吗（是充满期待还是有些迷茫担心）
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11.
家庭沟通情况
最近和家里人联系多吗
最近和家里人联系多吗
打电话或者回家感觉怎么样
打电话或者回家感觉怎么样
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12.
家庭内部交流
在家里，和谁交流比较多
在家里，和谁交流比较多
遇到困难或烦恼会和他们说吗
遇到困难或烦恼会和他们说吗
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13.
家庭重大事件影响
家里最近有没有发生什么比较大的事情（搬家、家人生病、工作变动、亲人离世等）
家里最近有没有发生什么比较大的事情（搬家、家人生病、工作变动、亲人离世等）
对你有什么影响吗
对你有什么影响吗
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14.
居家安全感
在家感觉安全吗
在家感觉安全吗
有没有什么事情让你在家感觉不舒服或害怕
有没有什么事情让你在家感觉不舒服或害怕
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15.
学校人际关系
在学校里，和同班同学相处得怎么样
在学校里，和同班同学相处得怎么样
有没有玩得比较好的朋友
有没有玩得比较好的朋友
课间或放学后通常和谁一起活动
课间或放学后通常和谁一起活动
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16.
在宿舍和室友关系怎么样，生活习惯上有没有什么小摩擦，大家相处愉快吗
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17.
在学校里（教室、走廊、食堂、宿舍、操场、卫生间、上下学路上），有没有人（同学或其他学生）用让你不舒服的方式对待过你（比如故意推搡、起难听的外号、嘲笑你、孤立你、散布你的谣言、威胁你、或者问你要钱、东西）
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18.
有没有人用手机或网络（微信、QQ、抖音等）发让你难堪、害怕或者不舒服的信息、图片、视频给你，或者关于你的
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19.
应对不良事件情况
当以上不良情况发生时，你感觉怎么样
当以上不良情况发生时，你感觉怎么样
你是怎么应对的
你是怎么应对的
有没有告诉过其他人（老师、家长、朋友）
有没有告诉过其他人（老师、家长、朋友）
重要提示：记住，如果发生或发生过让你不舒服的身体接触和言语等事情，绝对不是你的错！你有权利拒绝任何让你不舒服的身体接触和言语。告诉老师是非常重要的第一步，老师会保护你，帮你找到更专业的人一起处理。
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20.
有没有人（任何人，包括同学、老师、学校工作人员、校外人员、甚至家人/亲戚）对你做出过让你感觉不舒服的身体接触（比如强行搂抱、抚摸你不愿意被碰的部位、拍隐私部位照片/视频等）
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21.
有没有人强迫你或者诱骗你做任何让你觉得尴尬、害怕或不舒服的与性有关的事情，或者说一些让你不舒服的带有性意味的话
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22.
身体健康状况
最近身体感觉怎么样，有没有哪里不舒服
最近身体感觉怎么样，有没有哪里不舒服
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23.
身体变化及就医情况
你最近身体有哪些变化（如体重）
你最近身体有哪些变化（如体重）
是身体原因还是其他方面（比如情绪、压力）影响的吗
是身体原因还是其他方面（比如情绪、压力）影响的吗
有去医院看过吗
有去医院看过吗
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24.
生活习惯
平时有运动的习惯吗
平时有运动的习惯吗
饮食作息规律吗
饮食作息规律吗
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25.
身体受伤情况
身上有没有受过伤（比如淤青、伤痕）
身上有没有受过伤（比如淤青、伤痕）
是怎么造成的（不小心摔的？和别人冲突？）
是怎么造成的（不小心摔的？和别人冲突？）
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26.
所在班级
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