洪江市老年人居家养老服务购买行为影响因素调查问卷

尊敬的爷爷、奶奶:
您好！我是湖南农业大学的一名学生，正在开展一项关于洪江市老年人居家养老服务的调查研究。您的看法对我们非常重要。本问卷不记名，答案没有对错之分，所有信息仅用于学术研究，我们承诺严格保密。恳请您根据真实情况填写。感谢您的支持！
第一部分:基本信息
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1. 您的现居住地:
洪江市区（街道/社区）
洪江市乡镇（村）
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2. 您的户籍:
城镇户口
农村户口
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3. 您的性别:
男
女
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4. 您的年龄:
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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5. 您的文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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6. 您目前的婚姻状况:
已婚且配偶健在
离婚/分居
丧偶
未婚
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7. 您的居住安排:
独居
仅与配偶同住
与子女同住（与/不与配偶同住都可）
与（外）孙辈同住（与/不与配偶/子女同住都可）
其他（请注明）
第二部分:健康状况与服务需求（健康需求）
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8. 您认为您目前的身体健康状况如何?
非常好
较好
一般
较差
非常差
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9. 您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病、关节炎、中风等）?
无
有，1种
有，2种
有，3种及以上
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10. 以下日常活动，您是否需要他人帮助？（请在每一行选择一个选项）

完全不需要帮助需要部分帮助完全依赖他人
（1）穿衣
（1）穿衣
（2）洗澡
（2）洗澡
（3）吃饭
（3）吃饭
（4）上下床、室内走动
（4）上下床、室内走动
（5）如厕
（5）如厕
（6）做饭、打扫卫生
（6）做饭、打扫卫生
（7）外出购物、取钱、看病
（7）外出购物、取钱、看病
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11. 您平时是否经常运动?（如散步、跳广场舞、打太极等）
经常运动（每周3次以上）
偶尔运动（每周1-2次）
基本不运动
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12. 您小病时（如感冒、腰腿痛）一般去哪里就诊?
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院/村卫生室
市级医院
个体诊所
自己买药或扛着不去
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13. 您平时会感到孤独或寂寞吗?
从不
偶尔
经常
总是
第三部分:经济能力与外部支持（使能资源）
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14. 您个人平均每月的总收入（包括养老金、子女给的钱、劳动收入、政府补贴等）大约是多少?
500元以下
500-999元
1000-1999元
2000-2999元
3000元及以上
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15. 您的主要收入来源是?（可多选）【多选题】
自己的退休金/养老金
子女或亲属给的钱
自己劳动或经营收入（如种地、打工）
政府补贴（如低保、高龄补贴）
储蓄或理财
其他
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16. 您的子女是否经常给您经济上的支持?
有，定期给（每月/每年固定给）
有，偶尔给
有，但基本不给
一些没有子女
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17. 您的子女是否能经常陪伴、看望您，或在您生病时照顾您?
能，完全可以
能，但帮助有限
很少能，主要靠自己或其他人
没有子女
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18. 您是否参加了以下社会保险?（可多选）【多选题】
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本养老保险
城镇职工/城乡居民基本医疗保险
没有参加任何保险
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19. 您的家人对您购买居家养老服务的态度是?
非常支持
比较支持
无所谓，随我决定
不太支持
非常反对
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20. 如果购买居家养老服务，您知道通过什么渠道可以购买吗?（如社区、养老机构、手机APP等）
非常清楚
比较清楚
一般
不太清楚
非常不清楚
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21. 您家附近（步行15分钟内）是否有以下社区养老服务设施?（可多选）【多选题】
老年人活动中心/老年大学
日间照料中心（可以白天托管）
提供老年餐的地方（如长者食堂）
社区卫生服务中心/站
以上都没有
第四部分:养老观念与服务认知（认知观念）
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22.您认为，养老照料主要应该由谁来负责?
主要靠子女
主要靠自己或配偶
主要靠政府和社会
应该由家庭、政府、社会共同负责
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23. 您对“居家养老服务”内容（如上门送餐、打扫卫生、陪护、健康管理等）了解吗?
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
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24.您了解洪江市居家养老服务的价格吗
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
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25.您认为目前洪江市的居家养老服务价格如何?
非常贵，完全负担不起
比较贵，有些吃力
价格适中，可以接受
比较便宜
非常便宜
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26. 您对目前洪江市的居家养老服务的整体信任程度如何?
非常信任
比较信任
一般
不太信任
完全不信任
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27. 如果购买居家养老服务，您最看重服务的哪些方面?（可多选）【多选题】
服务人员专业、有耐心
服务时间准时、不迟到
服务内容规范、不偷工减料
服务人员可靠、信得过
服务能根据我的需求灵活调整
服务价格透明、不乱收费
其他（请注明:）
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28.购买居家养老服务对您的生活会有很大帮助，您认可吗?
非常认可
比较认可
一般
不太认可
完全不认可
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29. 您认为居家养老服务能给您带来哪些好处?（可多选）（新增）【多选题】
减轻子女的负担
让自己的生活更方便
有人陪伴，不再孤单
身体健康更有保障
没什么好处
其他（请注明:）
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30. 如果有人向您推荐居家养老服务（如社区工作人员、朋友、子女），您会更愿意尝试吗?
会，别人的推荐让我更放心
不一定，主要看服务本身
不会，我信不过别人推荐
第五部分:购买行为（因变量）
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31. 不考虑其他因素，仅从您的实际需要出发，您目前需要以下哪些居家养老服务?（多选）【多选题】
助餐（上门做饭或送餐或社区食堂或喂饭等）
打扫卫生
助浴
上门量血压
康复理疗
陪医
上门聊天
组织活动
其他（请注明:）
暂时不需要
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32. 您实际购买过（自己或家人出钱）以下居家养老服务?（多选）【多选题】
助餐（上门做饭或送餐或社区食堂或喂饭等）
打扫卫生
助浴
上门量血压
康复理疗
陪医
上门聊天
组织活动
其他（请注明:）
从没购买过
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33. 如果您购买过养老服务，请问在过去一年内，您购买过几次?
1-2次
3-5次
6次及以上
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34. 如果您购买过养老服务，服务收费每小时平均多少钱?
0-50元
51-100元
101-150元
150元及以上
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36. 您是否愿意购买以上某些居家养老服务?
愿意
不愿意
问卷到此结束，再次衷心感谢您的支持！祝您身体健康，生活愉快！
问卷星提供技术支持
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