武陵山区留守老年心脑共病患者健康评估调查问卷

您好！我们是湘雅二医院研究团队，正在开展武陵山区老年人健康调查，以便为您提供更好的医疗服务。问卷匿名，约需5分钟。感谢配合！

——知情同意——

○同意（请选择此项继续）

○不同意

一、基本情况

1. 年龄:岁【填空】*

2. 性别:

男

女

3. 居住地:○永定区 ○武陵源区 ○慈利县 ○桑植县 ○其他*

4. 居住类型:

城市社区

乡镇

农村

5. 婚姻状况:

已婚（配偶健在）

丧偶

离异/未婚

7. 子女多久回家看您一次?

每周

每月

每季度

半年以上

二、患病与用药情况

11.

9. 患上述疾病累计年了【填空】*

12.

10. 您是否每天按时服药?

每天按时吃

偶尔忘记

经常忘记

没吃药

13.

11. 您是否擅自减药或停药?

从未

偶尔

经常

15.

13. 您最近一次血压是多少?/mmHg ○记不清了*

三、日常活动能力

16.

14.下面是一些日常活动，请选择最符合您的情况【多选题】

	完全自理	需部分帮助	完全依赖
洗澡
洗澡
穿衣
穿衣
上厕所
上厕所
上下床
上下床
吃饭
吃饭
控制大小便
控制大小便

17.

15. 过去6个月是否摔倒过?

从未

1次

2次及以上

四、心理状态评估

18.

16.过去一周内，您是否有以下感受？【多选题】

	是	否
觉得生活空虚
觉得生活空虚
常常感到无助
常常感到无助
觉得活着没意思
觉得活着没意思
心情低落
心情低落
觉得处境没有希望
觉得处境没有希望

19.

17. 从您家到最近的医疗点需要多长时间?

10分钟内

10-30分钟

30分钟以上

20.

18. 平时谁陪您看病?

自己去

老伴

子女

其他

21.

19. 您认为看病最困难的是什么?【多选】【多选题】

路太远

没人陪

挂号排队久

药费贵

22.

20. 以下说法是否正确?【矩阵量表题】

23.

21· 高血压需要长期服药:

○正确

○错误

25.

23. 您是否愿意参加健康讲座或慢病管理活动?

非常愿意

愿意

一般

不愿意

结束语:

感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！