小儿功能性便秘相关因素调查表

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1.
家长联系电话
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2.
孩子的姓名
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3.
孩子的性别
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4.
孩子的年龄
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5.
孩子的身高
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6.
孩子的体重
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7.
孩子的发病时间
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8.
孩子的就诊时间
排便情况调查
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9.
孩子的大便频率
≤1次/周
2次/周
3-4次/周
≥5次/周
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10.
孩子的粪便形态
Bristol 1
Bristol 2
Bristol 3
Bristol 4
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11.
孩子的排便时间
≤5min
5～10min
10～15min
≥15min
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12.
孩子大便的粗大情况
总是
经常
有时
偶尔
从不
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13.
孩子排便的伴随症状
大便潴留
排便疼痛或困难
大便失禁
大便带血
发病因素调查
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14.
不喜欢吃水果/蔬菜
是
否
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15.
有牛奶蛋白过敏性疾病
是
否
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16.
平时饮水量少
是
否
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17.
平时运动量少
是
否
*
18.
有体重超重
是
否
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19.
未进行如厕训练
是
否
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20.
孩子平时情绪不佳（焦躁/抑郁）
是
否
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21.
孩子排便不畅会被责备
是
否
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22.
父母与孩子互动时间少
是
否
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23.
父母中有一人有便秘史
是
否
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