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尊敬的家长、亲爱的同学:
录音中...
您好！为更好地了解6-12岁青少年在理想信念、价值观念、政治认同等方面的认知与想法，助力青少年健康成长，开展此次问卷调查。问卷答案无对错，数据仅用于研究分析，严格保密您的信息。请家长协助低龄儿童（6-8岁）理解题目，由孩子自主选择答案;高龄儿童（9-12岁）独立填写。感谢您的支持与配合！
一、基础信息（请勾选或填写）
*
1. 孩子的年龄:
6-8岁
9-12岁
*
2. 孩子的性别:
男
女
*
3. 孩子目前就读年级:
1-2年级
3-4年级
5-6年级
4. 您与孩子的关系:□ 父母 □ 其他监护人（请注明:
）
*
二、理想信念调查（了解孩子对未来的想法）
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1. 你长大以后最想做什么工作?（可多选，或补充）
【多选题】
医生（帮人治病）
老师（教知识）
警察（保护大家）
科学家（发明新东西）
消防员（灭火救人）
艺术家（画画/唱歌/跳舞）
其他（请注明:）
*
*
2. 你选择这个工作的主要原因是?（选最符合的1项）
能帮助别人
自己很感兴趣
能挣很多钱
家人希望
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3. 当你想到“未来的自己”，你最希望自己拥有什么品质?（可多选）
【多选题】
勇敢（不怕困难）
善良（关心别人）
聪明（学得快）
诚实（不说谎）
有责任心（做好自己的事）
其他（请注明:）
*
*
4. 你有没有特别想实现的“小目标”（比如学会一项技能、完成一件事）?
有（请简单说:）
*
没有
*
5. 如果遇到困难，你觉得“坚持努力”能帮你实现目标吗?
一定能
可能能
不太能
不知道
三、价值观念调查（了解孩子对“对与好”的判断）
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1. 看到同学不小心摔倒了，你会怎么做?（选最符合的1项）
马上跑过去扶他，问他疼不疼
告诉老师
看看别人怎么做再跟着做
假装没看见
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2. 你有10元零花钱，你更愿意怎么用?（选最符合的1项）
买自己喜欢的玩具/零食
存起来，以后买更想要的东西
给爸爸妈妈买小礼物
捐给需要帮助的小朋友（比如灾区孩子）
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3. 如果发现自己不小心拿错了同学的文具，你会?
马上还给同学，道歉
等同学找过来再还
觉得没关系，自己用
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4. 你觉得“好朋友”最重要的特点是什么?（可多选）
【多选题】
愿意分享玩具/零食
不吵架，互相帮助
一起遵守规则
能保守秘密
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5. 老师布置的作业有点难，你会?
自己先试着做，不会再问老师/家长
直接问别人答案
不想做，拖到最后
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6. 看到有人浪费粮食（比如剩饭很多），你觉得这样做对吗?
不对，粮食是辛苦种出来的
没关系，不想吃就可以倒
不知道
四、政治认同调查（了解孩子对国家、社会的认知）
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1. 你知道我们国家的名字叫什么吗?
知道（请说出:）
*
不知道
*
2. 看到国旗（红色、有五颗星）的时候，你会有什么感觉?（选最符合的1项）
很骄傲、很开心
没什么特别的感觉
不知道这是国旗
*
3. 你听说过“英雄”吗?（比如保护国家、帮助很多人的人）
听说过（能说出1个名字吗?）
*
没听说过
*
4. 你觉得我们的国家里，大多数人生活得怎么样?
很幸福、很快乐
一般
不知道
*
5. 如果看到有人破坏公共设施（比如掰断小树、弄坏垃圾桶），你会怎么做?
告诉大人（老师/家长）
上前制止（如果敢的话）
假装没看见
*
6. 你喜欢参加学校里关于“爱祖国、爱家乡”的活动吗?（比如唱国歌、画家乡）
喜欢
一般
不喜欢
没参加
再次感谢您和孩子的配合！祝您家庭幸福，孩子健康成长！调查日期:
年
月
日
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