PCOS 健康评估

Q01 你是否已经明确确诊 PCOS?（单选）

A:是，医生已经明确诊断为 PCOS

B:医生说“疑似 / 倾向 PCOS”，但还没有明确确诊

C:只有 B 超提示“多囊样卵巢”，医生没有明确诊断 PCOS

D:目前只是根据月经、痘痘、多毛、体重等表现自我怀疑

E:没有做过相关评估 / 不确定

Q02 请填写以下身体测量数据身高（cm）:

如：166

体重（kg）:

如：55

腰围（cm）:

肚脐位置，如：70

臀围（cm）:

臀部最宽处，如：90

Q03 过去 4 周，你在吃完饭后 1–3 小时，有没有出现过“能量掉下来”的感觉?（选一个最符合的选项）我们说的“能量掉下来”指:吃完饭 1–3 小时内，会突然出现下面这些感觉中的任意一种:

1、突然很饿/很想找东西吃（明明刚吃过）

2、发困、没精神、效率明显下降

3、情绪变急/容易烦躁

4、头有点发空/发晕/手脚发软，并且通常吃点东西（尤其是碳水/零食）会好很多。

Q04 过去 3 个月，你平时的吃饭规律和限制行为最符合下面哪些情况?请分别完成两部分。

【餐次规律|单选】

A:每天基本固定三餐，很少漏餐

B:大部分时间三餐规律，每周约 1–2 天会漏餐或吃得很晚

C:经常只吃两餐或时间不固定，每周约 3–4 天不规律

D:大多数时候一天只吃 1–2 餐，或吃饭时间经常相差很大

E:因轮班、熬夜或工作原因，长期没有固定餐次

【限制 / 补偿行为|可多选】【多选题】

1:没有刻意限制

2:经常不吃早餐

3:长期明显少吃主食/低碳

4:长期明显少吃油脂/低脂

5:经常忍饿、跳餐或刻意少吃

6:少吃一段时间后容易暴食或失控进食

7:会用额外运动来抵消多吃的食物

Q05 过去12个月，你平均饮酒的情况最符合哪一项?

A:完全不饮酒，或一年只有极少数几次

B:平均每月不超过1天，且每次量少

C:平均每月1–3天，偶尔一次喝得较多

D:平均每周1–2天饮酒

E:平均每周≥3天，或反复出现一次喝很多的情况

F:不清楚饮酒量

Q06 过去 3 个月，你的体重变化最符合下面哪种情况?请分别选择“变化幅度”和“主要原因”。

【变化幅度|单选】

【主要原因|单选】

1:主动调整饮食或运动

2:主动严格节食/低碳/少吃

3:使用药物或补剂后变化

4:生病、胃口差或胃肠不适后变化

5:没有主动改变，体重自行变化

6:反复节食后反弹

7:不确定

Q07 过去12个月，你的腰围或裤腰变化最符合哪一项?

A:腰围基本稳定，变化小于1 cm，或裤腰变松

B:腰围增加约1–2.9 cm，裤腰稍微变紧

C:腰围增加约3–4.9 cm，或裤子需要大一个尺码

D:腰围增加≥5 cm，或裤子需要大两个及以上尺码

E:没有记录，无法判断

Q08 近一年，你是否出现以下两类皮肤变化?（选一个最符合的选项）

1 皮肤发黑发厚（洗不掉）:脖子后/腋下/腹股沟颜色明显变深，且摸起来粗糙或变厚

2 小肉粒:脖子/腋下的小突起

A:完全没有:皮肤无发黑发厚，且没有小肉粒

B:皮肤无发黑发厚，小肉粒1–3个

C:皮肤无发黑发厚，小肉粒≥4个

D:皮肤发黑发厚，小肉粒0–3个

E:皮肤发黑发厚，且小肉粒≥4个

Q09 过去 3 个月，身体是否出现过下面的几方面表现?

1.多毛（上唇/下巴/胸腹/大腿内侧等部位毛发明显增多）

2.痘痘（下颌线/下巴/胸背反复痘痘）

3.脱发（头顶稀疏/发缝变宽/发量明显减少）

4.出油/脂溢(头油/面油明显、头皮屑反复、油脂带来的困扰)

您出现过上面几个方面:

Q10 上个问题中提到的身体出现特征表现对你日常生活的影响程度

A:几乎不影响，偶尔注意到，但通常不影响心情、社交或自信。

B:有点影响，经常会注意到，会影响心情/自信或社交的一部分，但大多时候还能接受。

C:影响很大，已明显影响心情/自信/社交，且至少出现过以下任意一种:

① 回避拍照/聚会/亲密社交;

② 需要长期遮盖或掩饰（化妆遮瑕、帽子/发型遮挡、频繁修饰体毛）;

Q11 你过去 12 个月的体检/化验里，有没有出现过下面这些“脂肪肝 / 血脂 / 肝功能”的异常?（选一个最符合的选项）你可以按记忆/体检单判断: 脂肪肝:B超/彩超提示“脂肪肝（轻/中/重）” 血脂异常:提示“胆固醇高/甘油三酯高/低密度脂蛋白高/高密度脂蛋白低”等肝功能异常:提示“转氨酶升高（ALT/AST）”等

A:从未出现过:过去12个月体检/化验没有提示脂肪肝、血脂异常或肝功能异常

B:出现过1项异常（轻度）:过去12个月出现过其中任意1项异常，但医生或报告提示为轻度/临界/轻微升高

C:出现过1项异常（明确异常）:过去12个月出现过其中任意1项明确异常（不是临界），但只涉及1项

D:出现过2项异常:过去12个月同时出现过其中任意2项异常（例如脂肪肝+血脂异常，或血脂异常+转氨酶升高）

E:出现过3项异常:过去12个月脂肪肝 + 血脂异常 + 肝功能异常三项都出现过

F:没有做过/记不清（缺失信息）

Q12 自然来潮频次（过去12个月自然来潮次数）:

Q13 最长自然空窗期（过去12个月最长自然间隔天数）:

Q14 波动性（最长自然间隔−最短自然间隔）:

Q15 外力依赖（过去12个月外力来潮次数:催经/撤退出血）:

Q16 过去 4 周，下面哪些情况持续出现?请先多选表现，再选择整体频率和影响。【表现|可多选】【多选题】

1:比周围人更怕冷

2:白天经常疲劳、没精神或睡不醒

3:入睡困难、早醒或睡眠质量差

4:掉发明显增加

5:站起时容易头晕、发软或心慌

6:运动后需要很久才能恢复

7:以上都没有

【整体频率与影响|单选】

A:没有，或只是偶尔一次

B:有 1 项，每周不超过 1 天，不影响生活

C:有 1–2 项，每周约 2–3 天

D:有 3 项及以上，或每周约 4–5 天，并开始影响工作 / 运动

E:多项几乎每天出现，需要休息或明显影响日常生活

Q17 过去 2 周，你是否出现过下面的胃肠不适?请多选表现，再选择出现频率。【表现|可多选】【多选题】

【出现频率|单选】

A:没有

B:每周不超过 1 天，症状轻微

C:每周约 2–3 天

D:每周约 4–5 天，已经影响食物选择

E:几乎每天，需要长期回避食物或使用药物缓解

Q18 过去 2 周，你的排便频率和形态分别最符合哪一项? 【排便频率|单选】

【大多数时候的形态|单选】

Q19 最近2周，你的平均睡眠时长和睡眠问题频率分别最符合哪一项?【平均每晚睡眠时长|单选】

【入睡困难、夜间醒、早醒或白天嗜睡的频率|单选】

Q20 关于打鼾、睡觉憋气和白天困倦，哪一项最符合你?（单选）

A:不打鼾，也没有人说我睡觉憋气，白天精神基本正常

B:偶尔打鼾（每周少于 3 晚），但白天不明显困

C:经常打鼾（每周 3 晚及以上），或醒来仍觉得很累

D:别人见过我睡觉时呼吸暂停 / 憋醒，或白天困到影响工作、开车和学习

E:已经明确诊断睡眠呼吸暂停，正在或曾经使用呼吸机等治疗

F:独自居住 / 不清楚自己是否打鼾

Q21 过去 4 周，你的运动频率、单次时长、主要类型和强度分别最符合哪一项? 【每周频率|单选】

【单次时长|单选】

【主要类型|可多选】【多选题】

【通常强度|单选】

a:很轻松，可以正常聊天甚至唱歌

b:有些喘，可以说完整句子，但不容易唱歌

c:很喘，只能说几个词

d:不同训练差异很大 / 不确定

Q22 过去 4 周，运动后是否出现下面这些情况?请多选表现，再选择总体频率和影响。

【表现|可多选】

【多选题】

1:第二天仍明显疲劳、没精神

2:运动后食欲明显变强或容易失控进食

3:运动当晚或之后睡眠变差

4:肌肉酸痛持续超过48小时

5:关节疼痛或旧伤反复

6:月经间隔变长、出血异常或经期更乱

7:以上都没有

【总体频率和影响|单选】

A:没有

B:偶尔出现 1 项，每周不超过 1 次

C:经常出现 1–2 项，但不影响下一次运动

D:多项反复出现，已经影响下一次训练或日常状态

E:大多数运动后都出现，需要 3 天以上恢复，或月经明显变乱

Q23 过去 6 个月，你是否使用过下面这些药物?（可多选;没有请选择 A）【多选题】

【每个已选药物再选择状态】

1:目前正在用

2:停用不足3个月

3:停用3–6个月

4:更早使用

Q24 过去 6 个月，你是否使用过下面这些补剂或保健品?（可多选;没有请选择 A）【多选题】

【每个已选产品再选择状态】

1:目前正在用

2:停用不足3个月

3:停用3–6个月

4:更早使用

Q25 关于甲状腺病史和检查，下面哪些情况符合你?（可多选）【多选题】

A:没有甲状腺病史，也没有听说检查异常

B:一级亲属有甲状腺疾病

C:以前检查提示 TSH / FT4 / FT3 异常，但没有明确诊断

D:已明确诊断甲状腺功能减退或桥本甲状腺炎

E:已明确诊断甲状腺功能亢进或 Graves 病

F:有甲状腺结节、甲状腺炎、甲状腺肿大或做过甲状腺手术

G:目前正在使用甲状腺药物，复查结果稳定

H:目前正在使用甲状腺药物，但近期结果不稳定 / 很久没复查

I:不确定 / 从未检查