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中学生减重调查问卷（南阳地区）
录音中...
您好！这是一份针对南阳地区中学生减重情况的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本信息、运动习惯、饮食日常等情况，以便为您提供更科学的减重建议。请您根据实际情况如实作答，您的所有信息将被严格保密。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的身高（cm）
*
4.
您的体重（kg）
*
5.
您就读的年级
高一
高二
高三
*
6.
您的住宿情况
住校
走读
*
7.
您每日的睡眠时长（h）
小于6
6-7
7-8
8-9
9以上
*
8.
您的家族病史
【多选题】
无
肥胖
高血脂
糖尿病
甲状腺异常
二、运动习惯
*
9.
您的课外运动频率
几乎不运动
每周1-2次
每周3-4次
每周5次以上
*
10.
您常做的运动类型
【多选题】
球类
跑步跳绳
散步
无
*
11.
您的运动耐受度
运动轻松无不适
稍动就气喘胸闷
膝盖/关节疼痛
容易疲惫
三、饮食日常
*
12.
您的三餐规律情况
【多选题】
三餐准时
经常不吃早餐
不吃晚餐
晚自习必吃夜宵
*
13.
您的饮品习惯
只喝白开水
每天奶茶/果茶/碳酸饮料
一周3次以上甜饮
*
14.
您的零食频次（薯片/蛋糕/辣条/糖果）
很少吃
每周2-3次
每天都吃
*
15.
您食用外卖/炸鸡汉堡麻辣烫的频率
几乎不吃
每周1-2次
一周3次以上
*
16.
您的进食习惯
细嚼慢咽
吃饭速度快
经常吃到撑
*
17.
您的蔬果摄入情况
每天足量青菜水果
偶尔吃蔬菜
几乎不吃青菜
*
18.
您的挑食情况
均衡不挑食
只吃肉不吃菜
不爱主食
四、过往减肥经历
*
19.
您是否自行减过肥
是
否
*
20.
您使用过的减肥方式
【多选题】
节食不吃晚饭
只吃水果代餐
网红断食法
运动硬扛
*
21.
您减肥期间的不良反应
【多选题】
头晕乏力
脱发
胃痛
注意力下降犯困
月经推迟/量少/停经（女生）
*
22.
您减肥后是否反弹
轻微反弹
反弹回原体重甚至更重
无反弹
*
23.
您是否有情绪性进食
【多选题】
压力大就想吃
暴饮暴食
无
五、身体健康状况
*
24.
您的全身精力状态
精力充足
经常乏力犯困
畏寒怕冷
*
25.
您的肠胃排便情况
排便正常
便秘
大便稀烂不成形
经常腹胀
*
26.
您的睡眠打鼾情况
轻微
严重打鼾憋气
无
*
27.
您既往体检异常情况
【多选题】
无
脂肪肝
尿酸偏高
血糖异常
血脂高
*
28.
您是否长期服药/保健品
无
有
*
29.
请备注您长期服用的药物或保健品名称
六、女生专项评估
*
30.
您的月经周期情况
规律
经常推迟
量少
停经
*
31.
您的皮肤状态
正常
反复长痘、出油多
七、男生专项评估
*
32.
您的体态特征
四肢匀称仅腹胖
全身肥胖
出油长痘明显
八、心理与减重意愿
*
33.
您的减重核心诉求
自己主动想瘦
家长要求减肥
*
34.
您的身材心态
无自卑
因身材自卑、不愿运动
*
35.
您的学习压力情况
小
较大，靠吃东西缓解压力
*
36.
您的日常久坐情况
课间经常走动
长期久坐玩手机
九、减重目标沟通
*
37.
您的理想目标体重（kg）
*
38.
您期望的减脂周期
1个月快速瘦
2-3个月循序渐进
半年温和调整
*
39.
您能否配合以下调整
【多选题】
戒掉甜饮料零食
规律三餐不节食
每日简单运动
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40.
您家长对您减重的配合度
全力支持
不太配合
*
41.
营养师现场备注
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