2026年成都宝石花医院“健康体重 医者先行”员工体重管理信息收集问卷
问卷说明
*对于每一个问题，请根据自身实际情况，选择最符合你情况的答案
*我们将严格保护你的个人信息，仅用于本次员工体重管理活动
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2026年成都宝石花医院“健康体重 医者先行”员工体重管理信息收集问卷
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*
1.
姓名:
*
2.
年龄
*
3.
性别：
男
女
*
4.
身高（CM）：
*
5.
体重（KG）：
*
6.
工作岗位（科室+岗位名）
*
7.
是否有高血压、糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病？
否
如果有，请填写具体疾病：
*
8.
是否日常服用药物？
否
如果有，请填写具体药物名：
*
9.
是否有手术史？
否
如果有，请填写具体手术名：
*
10.
是否有过敏史？
否
如果有，请填写具体过敏源：
*
11.
直系家庭成员（父母，直系兄弟姐妹，子女）中是否有肥胖人群？（BMI≥28kg/㎡）
否
是
*
12.
您的饮食习惯偏向？
【多选题】
偏爱辛辣、重口味
偏爱生冷、凉食
偏爱油腻、荤多素少
偏爱清淡、少油少盐
偏爱粗杂粮主食或粗细搭配
三餐不规律，常暴饮暴食
经常点外卖或外食
一直都比较规律、均衡
*
13.
您常吃早餐吗？
基本不吃
偶尔吃（1周＜4次）
经常吃（1周 ≥ 4次）
*
14.
您常吃夜宵吗？
基本不吃
偶尔吃（1周＜4次）
经常吃（1周 ≥ 4次）
*
15.
您在外就餐或吃外卖的情况：
不参加或偶尔参加(1~2次/月)
比较多(1~2次/周)
经常参加(3~5次/周)
非常频繁(>5次/周)
*
16.
您平均每天吃多少主食？
＜100g
50g碳水约1拳头米饭
100~200g
200~300g
＞300g
*
17.
您平均每天吃多少蔬菜？
＜100g
100g熟蔬菜约1个拳头大小
100~200g
200~500g
＞500g
*
18.
您平均每天吃多少瘦肉(猪、牛、羊、禽)？
＜50g
50g生肉煮熟后约去掉手指的手掌大小，与小指厚度相当
50~100g
101~250g
>250g
*
19.
您平时喝水的量：
<1000ML
1000~2000ML
>2000ML
*
20.
您吸烟吗?(持续吸烟1年以上)
不吸
吸烟
吸烟,已戒(戒烟1年以上)
被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周1天以上)
以前抽,现已戒烟(戒烟1年以上)
21.
您的吸烟量：每天吸(含戒烟前)
支，持续吸烟(含戒烟前)
年。
*
*
22.
您喝酒吗?(平均每周饮酒1次以上)
不喝
喝
以前喝,现已戒酒(戒酒1年以上)
23.
您的饮酒量（或曾经饮酒量）：每次饮酒
ml，每周喝酒
次。
*
(1两相当于50ML白酒,100ML红酒,300M啤酒,150ML黄酒)
*
24.
您每周运动的频率是（每次＞30分钟）：
几乎不运动
每周1-2次
每周3-4次
每周5次及以上
*
25.
您常采用的运动锻炼方式
【多选题】
散步
慢跑
游泳
爬楼梯
球类
骑自行车
瑜伽、健身操、太极拳
力量锻炼（如哑铃、器械训练等）
其他
*
26.
您晚上通常几点入睡？
22:00之前
22:00-23:00
23:00-24:00
24:00以后
每次差别很大，不规律
*
27.
早晨醒来，您通常感觉：
精神饱满
一般，还行
仍感疲劳，没休息够
非常疲惫，全身沉重
*
28.
您近期感受到的心理压力如何？
几乎没有压力
压力较小
压力一般
压力较大
压力极大，难以缓解
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