西安市雁塔区第五幼儿园
2026年秋季亲子运动会身体健康调查表

添加问卷说明
*
1.
您的孩子所在班级
小一班
小二班
小三班
小四班
中一班
中二班
中三班
中四班
大一班
大二班
大三班
大四班
*
2.
您的孩子姓名
*
3.
您的孩子性别
男
女
*
4.
您近期是否有以下不适症状（可多选）【多选题】
发热
咳嗽
头晕/头痛
腹痛
关节/肌肉疼痛
其他
无不适症状
*
5.
您的孩子近期是否有以下不适症状（可多选）【多选题】
发热
咳嗽
头晕/头痛
腹痛
关节/肌肉疼痛
其他
无不适症状
*
6.
您是否有以下病史（可多选）【多选题】
心脏病
哮喘
癫痫
过敏史（过敏源：）
其他慢性疾病
无慢性疾病
*
7.
您的孩子是否有以下病史（可多选）【多选题】
心脏病
哮喘
癫痫
过敏史（过敏源：）
其他慢性疾病
无慢性疾病
*
8.
您是否在近一周内受伤（如扭伤、骨折等）
是，请说明
否
*
9.
您的孩子是否在近一周内受伤（如扭伤、骨折等）
是，请说明
否
*
10.
您是否因健康原因需限制运动强度
是，请说明
否
*
11.
您的孩子是否因健康原因需限制运动强度
是，请说明
否
*
12.
其他需特别说明的健康状况（如果没有则填写无）
*
13.
家长确认：您与您的孩子是否参加运动会全部项目
是
否（请说明原因）
14.
紧急联系人姓名：    
联系电话：
*
15.
家长签名：    
日期：
*
*
16.
如您或您的孩子本次运动会期间有临时健康问题，请及时告知幼儿园。您是否知晓
*
17.
*注意事项【最少选择3项】
问卷信息由家长亲自填写并签字确认；
幼儿园将根据健康状况安排您和孩子参与适宜的运动项目；
如有紧急情况会优先联系家长并采取必要的医疗措施。
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