3-5岁儿童口腔健康调查问卷
问卷说明
尊敬的家长：
您好！
我们是儿童口腔健康研究组，现开展一项关于3-5岁儿童口腔健康行为的调查研究。本问卷旨在了解儿童日常口腔卫生习惯、饮食习惯及家长对乳牙健康的认知水平，以识别高危群体、优化健康宣教内容，并为相关政策制定提供科学依据。
您的回答将为儿童口腔健康促进工作提供宝贵参考。问卷采取匿名形式，所有信息仅用于统计分析，我们承诺严格保密。问卷填写约需10分钟，请您根据实际情况勾选或填写。感谢您的支持与配合！
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3-5岁儿童口腔健康调查问卷
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填表说明：
1.请根据您孩子的实际情况填写，选择对应选项。
2.若题目中注明“选某选项者后续题目不回答”，请按提示跳过相关题目。
3.请独立完成问卷，如有疑问可联系工作人员。
*
1.
联系方式（电话）：
*
2.
填表日期（年/月/日）：
以下是关于您孩子基本信息的调查，请根据实际情况填写
*
3.
您孩子的性别：
男
女
*
4.
您孩子的年龄：
3
4
5
*
5.
您孩子出生时体重为多少kg？（1kg=2斤）
*
6.
您孩子的主要看护者的最高学历是？
小学及以下
中学
中专
大专
本科及以上
接下来，我们将了解您孩子的日常口腔清洁习惯及饮食习惯，请根据实际情况回答。
*
7.
您孩子开始刷牙的年龄：
选“至今未开始”者8-13题不回答
1岁以内
1~2岁
2~3岁
3岁以上
至今未开始
*
8.
您孩子每天刷牙的频率：
每天2次及以上
每天1次
有时刷（不是天天刷）
*
9.
您孩子刷牙的执行方式：
完全由家长帮刷
家长帮刷为主，孩子尝试辅助
孩子自己刷，家长监督/补刷
完全由孩子自己刷，无人监督
*
10.
帮助/督促孩子刷牙的主要家庭成员：
母亲
父亲
（外）祖父母
其他
*
11.
您孩子是否使用含氟牙膏：
是
否
不清楚
*
12.
您孩子刷牙时的牙膏用量：
米粒大小
豌豆大小
挤满整个刷头
不确定
*
13.
刷牙后您是否要求孩子漱口：
是，立即大量漱口
是，少量漱口
否，鼓励吐出泡沫即可，不额外用水漱口
*
14.
您孩子是否使用牙线清洁牙齿邻面：
每天或每周使用
偶尔使用
从未使用过
*
15.
您孩子出生六个月内的喂养方式：
完全母乳喂养
完全人工喂养
母乳和人工各半
母乳喂养为主
人工喂养为主
*
16.
您孩子目前是否使用奶瓶喝奶或饮水：
是，每天使用
是，偶尔使用
否，已完全改用杯子
*
17.
您孩子睡前1小时内是否有进食/喝奶的习惯：
是，含奶瓶或食物入睡（不清洁口腔）
是，但会清洁口腔后再睡
否，睡前1小时内不再进食
*
18.
您孩子夜间是否有喝奶的习惯：
每晚均有
偶尔有
已戒除或从未有
*
19.
您孩子的每日进食频率：
≤3
4
5
≥6
*
20.
您孩子每天正餐之外的含糖零食/饮料摄入频率（如糖果、蛋糕、含糖饮料、果汁等）：
≤1次/天
2~3次/天
≥4次/天
以下问题涉及您对儿童口腔健康的认知和就医行为，请选择最符合您观点的选项。
*
21.
您是否在饮食上控制您孩子糖的摄入：
是
否
*
22.
您是否知道甜食、碳酸饮料等是龋齿的主要原因：
是
否
*
23.
您是否清楚儿童口腔常见问题（如龋齿、牙髓炎与根尖周炎、地包天等）：
完全清楚
大致了解
知道一点
完全不了解
*
24.
您对孩子口腔卫生情况评价如何：
很好
较好
一般
较差
很差
*
25.
您是否听说或了解过六龄齿：
是
否
*
26.
您是否认为乳牙龋不需要治疗：
完全同意
比较同意
不确定
不太同意
完全不同意
*
27.
您孩子目前是否定期接受口腔检查：
每3~6个月1次
每6~12个月1次
大于12个月1次
只在有问题时就诊
从未检查过
*
28.
您孩子一年内牙痛或口腔不适是否就医：
选“是”者第29题不回答
是
否
无不适
*
29.
您过去一年内没有给孩子看牙的原因：
孩子的牙没问题
孩子的牙问题不大
乳牙替换不需要看
经济问题，看不起牙
自己太忙没时间
附近没有牙医，看牙不方便
孩子害怕看牙痛
找不到信得过的医院/医生
其他原因(请填写)
*
30.
孩子若出现牙疼、黑洞、牙龈红肿您会：
立刻就医检查治疗
疼痛严重才去
让孩子忍耐，忍一忍就过去了
不在意
*
31.
孩子若出现地包天、牙列不齐您是否重视早期矫治：
非常重视早期矫治
等换完牙再说
无所谓/不关注
最后，我们将调查您孩子接受口腔预防服务（如窝沟封闭、涂氟等）的情况。
*
32.
您是否知晓“氟化物能有效预防乳牙龋”：
是
否
*
33.
您孩子是否接受过专业涂氟：
选“否”者第34题不回答
是（每年≥1次）
是（但少于每年1次）
否
*
34.
您孩子首次涂氟年龄：
1岁以内
1-2岁
2-3岁
3岁以上
*
35.
您是否知晓“乳磨牙窝沟封闭的最佳年龄为3-4岁”：
是
否
*
36.
您孩子乳磨牙是否做过窝沟封闭：
全部乳磨牙（共8颗）已封闭
部分封闭
做过但已部分脱落
从未做过
不了解该项技术
*
37.
您孩子接受的预防服务总来源（可多选）：
【多选题】
公立医院口腔科
私立口腔诊所
幼儿园/学校集体服务
社区卫生服务中心
妇幼保健院
*
38.
您孩子未接受或未规律接受预防服务的主要原因（选前3项）：
【请选择3项】
认为乳牙不重要
担心氟化物/封闭剂的安全
孩子不配合
费用问题
附近无儿童口腔服务
缺乏相关信息
医生未建议
感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！您的回答对提升儿童口腔健康水平至关重要。如您对问卷内容或结果有进一步建议，欢迎通过【联系方式】与我们联系。祝您和孩子健康快乐！
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