附件5：病案质量检查用表（2026年3月）

主诉【多选题】

1.1主诉超过 20 个字

1.2主诉不能导出第一诊断

1.3主诉未说明发病时间

1.4主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发现有症状

1.9其他缺陷

1.0此项无缺陷

现病史【多选题】

2.1无疾病演变情况

2.2现病史与主诉不相关、不相符

2.3起病时间描述不准确或未写有无诱因

2.4主要症状发生部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚

2.5缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征

2.8拷贝问题

2.9其他缺陷

2.0此项无缺陷

体格检查【多选题】

病例特点【多选题】

拟诊讨论【多选题】

5.1无分析讨论、无鉴别诊断

5.2分析讨论不够、鉴别诊断不够

5.3拟诊讨论部分重复病例特点

5.4同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同

5.8拷贝问题

5.9其他缺陷

5.0此项无缺陷

诊疗计划【多选题】

病情记录【多选题】

7.1未及时记录病情变化

7.2未及时记录检查结果

7.3病情及检查结果无分析、判断、处理的记录

7.4辅助检查检验结果代替病情记录

7.5二次以上病程记录完全相同

7.6病程记录间隔时间不符合规范要求

7.8拷贝问题

7.9其他缺陷

7.0此项无缺陷

分析诊治思路【多选题】

首次查房【多选题】

9.1未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

9.2 48小时内无上级医师查房记录

9.3无分析讨论、无鉴别诊断

9.4无病情评估记录

9.5无诊疗方案

9.9其他缺陷

9.0此项无缺陷

日常查房【多选题】

10.1主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷

10.2副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见

10.3对确诊困难或疗效不确切的病例无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷

10.4病情有恶化趋势未观察到并做相关记录

10.5查房记录间隔时间不符合规范要求

10.9其他缺陷

10.0此项无缺陷

疑难危重讨论及多学科讨论记录【多选题】

11.1疑难病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有明显缺陷

11.2缺具体讨论意见及主持人总结意见等

11.3缺记录者签名

11.9其他缺陷

11.0此项无缺陷或不适用

会诊记录【多选题】

12.1有会诊医嘱缺会诊单

12.2有会诊记录无会诊医嘱

12.3病程记录中缺反映会诊意见执行情况

12.4会诊邀请时间和会诊时间未记录

12.5会诊时间不符合要求

12.6会诊意见缺陷

12.9其他缺陷

12.0此项无缺陷或不适用

术前评估及准备（非手术病案请默认选13.0）【多选题】

13.1术前主刀查看病人的记录

13.2未完成术前常规检验（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型）

13.3未完成术前常规检验（心电图、胸片等）

13.4手术医嘱不规范

13.9其他缺陷

13.0此项无缺陷

术前小结、讨论记录（非手术病案请默认选14.0）【多选题】

14.1无术前小结

14.2术前小结有缺项、漏项

14.3无术前讨论

14.4术前讨论有缺项、漏项等内容缺陷

14.5术前讨论手术指征不明确

14.6术前讨论手术指征拷贝病史或检查结果

14.7术前讨论讨论意见拷贝病史等内容

14.9其他缺陷

14.0此项无缺陷或不适用

四级手术术前多学科讨论记录（非手术病案或非四级手术病案请默认选15.0）【多选题】

15.1四级手术无多学科讨论

15.2四级手术多学科讨论记录不规范

15.9其他缺陷

15.0此项无缺陷或不适用

麻醉记录（病案无麻醉记录默认选16.0）【多选题】

16.1无麻醉记录单

16.2未记录麻醉监测内容、麻醉中的病情变化和处理措施

16.3麻醉记录缺项或写错或不规范

16.9其他缺陷

16.0此项无缺陷或不适用

手术记录（非手术病案请默认选17.0）【多选题】

术后记录（非手术病案请默认选18.0）【多选题】

18.1缺术后当天或术后三天病程记录

18.2未详细记录患者术后病情变化、生命体征等

18.3未详细记录与手术相关重点观察内容及处理情况

18.9其他缺陷

18.0此项无缺陷或不适用

出院/死亡记录【多选题】

19.1出院/死亡记录项目不全

19.2诊疗经过未对住院期间诊疗情况进行归纳总结

19.3死亡患者诊疗经过中对病情演变、抢救经过记录不全

19.4缺出院诊断

19.5出院诊断依据不充分、诊断不规范

19.9其他缺陷

19.0此项无缺陷

死亡病例讨论记录（非死亡病案请默认选20.0）【多选题】

20.1缺死亡病例讨论记录

20.2死亡病例讨论记录内容不规范

20.9其他缺陷

20.0此项无缺陷或不适用

抗菌药物使用记录符合率（无抗菌药物使用记录默认选择21.0）【多选题】

恶性肿瘤化学治疗记录符合率（无相关记录默认选择22.0）【多选题】

恶性肿瘤放射治疗记录符合率【多选题】

植入物相关记录符合率（无相关记录默认选择24.0）【多选题】

24.1条形码缺失

24.2种类及数量未记录

24.9其他

24.0此项无缺陷或不适用

临床用血相关记录符合率（无相关记录默认选择25.0）【多选题】

患者抢救记录及时完成率（无相关记录默认选择26.0）【多选题】

26.1未在抢救结束后6小时内完成抢救记录

26.2挽救记录不规范

26.9其他

26.0此项无缺陷或不适用

核心制度落实情况【多选题】