患者入院评估(基础&疾病)及入院准备调查

      

一、患者入院基础评估
*
1.
 患者的住院号
*
2.
填写本问卷的是
患者本人
家属
*
3.
患者的性别:
*
4.
患者的年龄__岁
5.
患者身高: cm; 
患者体重:Kg*
*
6.
患者的文化程度
学龄前
小学
初中
高中
大学
硕士
博士
我暂不能理解本题意思
*
7.
患者的入院方式
步行
辅具(拐杖、助行器等)
轮椅
平车
*
8.
患者目前不能独立完成以下哪些项目最少选择1项】
不能独立进食
不能独立洗澡
不能独立洗脸、刷牙、梳头
不能独立穿(脱)衣
不能独立大便
不能独立小便
不能独立上厕所
不能独立床椅转移
不能独立平地行走
不能独立上下楼梯
我暂不能理解本题意思
无以上症状
*
9.
患者目前存在以下哪些情况最少选择1项】
三个月内跌倒
使用助行器具
头晕目眩
视力障碍
大小便失禁
我暂不能理解本题意思
无以上症状
*
10.
患者目前是否有导管    
我暂不能理解本题意思
*
12.
患者目前存在以下哪些情况最少选择1项】
近一周进食减少
近一周进食量减少50%以上
近一周进食量减少25%以上
近一周进食量减少75%以上
近1个月体重下降5%以上
近2个月体重下降5%以上
近3个月体重下降5%以上
不清楚
*
13.
患者目前是否存在以下哪些情况    
卧床3天以上
卧床,时间<3天且持续步行<30步
卧床,时间≥3天且持续步行<30步
不存在
我暂不能理解本题意思
*
14.
患者目前存在以下疾病或治疗最少选择1项】
糖尿病
风湿类疾病
重症肺炎
脑卒中
髋部骨折
心脏和(或)呼吸衰竭
急性感染
肺气肿
化疗/靶向治疗
长期血液透析
其他慢性疾病(如肝硬化,慢阻肺)
肿瘤
炎性肠病史(如克隆氏病、溃疡性结肠炎)
我暂不能理解本题意思
无上述疾病
*
15.
患者曾有以下情况哪种情况    
最少选择1项】
深静脉血栓或家族史
女性患者有三次以上自然流产史
女性患者先兆子痫的早产妊娠史
女性患者有低体重儿妊娠史
我暂不能理解本题意思
无以上所述情况
*
16.
患者在一个月内存在以下哪些情况最少选择1项】
下肢肿胀
下肢静脉曲张
住院静脉输注抗生素治疗
有创伤/手术
急性心肌梗死
长期卧床的脑卒中/瘫痪
PICC置管/中心静脉置管
怀孕/产后
下肢骨折/石膏固定/其他原因限制下至活动
我暂不能理解本题意思
无上述情况
*
17.
患者目前口服/注射以下哪些药物    
最少选择1项】
口服激素药物(激素类药物予以选择项:醋酸泼尼松、氢化可的松、甲泼尼龙等)
口服抗凝药物
抗凝药物予以选择项:华法林、阿司匹林、拜瑞妥
口服避孕药
其他药物避孕措施
我暂不能理解本题意思
无上述用药史
二、相关疾病情况评估
        日本膝骨性关节炎功能评估量表(the Japanese knee osteoarthritis evaluation scale,JKOM) 功能量表是基于亚洲人生活方式、健康状态以及环境特征而开发的,是一种患者自我评分的量表,其在日本临床应用广泛,其日文版的信度与效度已经得到大量地研究证实。JKOM量表内容包括膝关节疼痛程度,日常生活、平时活动、健康状态及疼痛僵硬感5个部分,总共25个项目,每个项目采用0分~4分的五级评分法。

(一)膝关节的疼痛及僵硬感

*
18.
这些天,早晨起床开始活动时膝关节有“僵硬感”吗?
没有僵硬感(0分); 有轻度僵硬感(1分); 中等程度僵硬感(2分); 相当僵硬(3分); 严重僵硬(4分)
没有僵硬感
严重僵硬
*
19.

.这些天,早晨起床开始活动时膝关节有疼痛吗?

完全没有疼痛(0分);有轻度疼痛(1分);中等程度疼痛(2分);相当疼痛(3分);剧烈疼痛(4分)
完全没有疼痛
剧烈疼痛
*
20.

这些天,晚上睡眠中因膝关节疼痛而醒来的情况有吗?

完全没有(0分);偶尔有(1分) ;有时候有(2分);经常有(3分);每晚都有(4分) 
完全没有
每晚都有
*
21.

这些天,在平地行走时膝关节有疼痛吗?

完全没有疼痛(0分);有轻度疼痛(1分);中等程度疼痛(2分);相当疼痛(3分);剧烈疼痛(4分)
完全没有疼痛
剧烈疼痛
*
22.

这些天,上楼梯时膝关节有疼痛吗?

完全没有疼痛(0分);有轻度疼痛(1分);中等程度疼痛(2分);相当疼痛(3分);剧烈疼痛(4分)
完全没有疼痛
剧烈疼痛
*
23.

这些天,下楼梯时膝关节有疼痛吗?

完全没有疼痛(0分);有轻度疼痛(1分);中等程度疼痛(2分);相当疼痛(3分);剧烈疼痛(4分)
完全没有疼痛
剧烈疼痛
*
24.

这些天,下蹲和起立时膝关节有疼痛吗?

完全没有疼痛(0分);有轻度疼痛(1分);中等程度疼痛(2分);相当疼痛(3分);剧烈疼痛(4分)
完全没有疼痛
剧烈疼痛
*
25.

这些天,一段时间直立时膝关节有疼痛吗?

完全没有疼痛(0分);有轻度疼痛(1分);中等程度疼痛(2分);相当疼痛(3分);剧烈疼痛(4分)
完全没有疼痛
剧烈疼痛

(二)日常生活状态

*
26.

这些天,上下楼梯有何种程度的困难?

没有困难(0分); 轻度困难(1分) ;中等程度困难(2分);相当困难(3分);非常困难(4分)
没有困难
非常困难
*
27.

.这些天,下蹲和起立活动有何种程度的困难?

没有困难(0分); 轻度困难(1分) ;中等程度困难(2分);相当困难(3分);非常困难(4分)
没有困难
非常困难
*
28.

这些天,从蹲位厕所起立时有何种程度的困难?

没有困难(0分); 轻度困难(1分) ;中等程度困难(2分);相当困难(3分);非常困难(4分)
没有困难
非常困难
*
29.

这些天,自己换(穿)长裤、裙子或内裤等时有何种程度的困难?

没有困难(0分); 轻度困难(1分) ;中等程度困难(2分);相当困难(3分);非常困难(4分)
没有困难
非常困难
*
30.

这些天,自己脱鞋子或穿鞋子时有何种程度的困难?

没有困难(0分); 轻度困难(1分) ;中等程度困难(2分);相当困难(3分);非常困难(4分)
没有困难
非常困难
*
31.

这些天,在平地上不休息连续能走多久?

可走30分钟以上(0分) ;可走15分钟左右 (1分);可在家周边走(2分);可在室内行走(3分);基本上不能行走 (4分)
可走30分钟以上
基本上不能行走
*
32.

这些天,您要用拐杖吗?

完全不必使用(0分) ;偶尔使用(1分) ;有时使用(2分);经常使用(3分);必须使用 (4分)
完全不必使用
必须使用
*
33.

这些天,自己去买日常用品有何种程度困难?

没有困难(0分); 轻度困难(1分) ;中等程度困难(2分);相当困难(3分);非常困难(4分)
没有困难
非常困难
*
34.

这些天,简单的家务(收拾饭桌、整理房间等)有何种程度困难?

没有困难(0分); 轻度困难(1分) ;中等程度困难(2分);相当困难(3分);非常困难(4分)
没有困难
非常困难
*
35.

这些天,一定程度负担的家务(如扫地、拖地、从柜子里取物/放物等)有何种程度困难?

没有困难(0分); 轻度困难(1分) ;中等程度困难(2分);相当困难(3分);非常困难(4分)
没有困难
非常困难

(三)社交活动状态

*
36.

近一个月,因膝关节疼痛,平时的活动(见朋友、亲戚或参加兴趣班、学习班活动等)有被限制障碍吗?

没有限制(0分) ;轻度限制(1分); 大概有半数限制(2分);相当被限制 (3分);完全被限制 (4分)
没有限制
完全被限制
*
37.

近一个月,去商场或外出参加活动吗?

每周2~3次以上 (0分);每周1次 (1分);每2周1次(2分);每月1次(3分);完全没有(4分) 
每周2~3次以上
完全没有
*
38.

近一个月,因膝关节疼痛,平时的活动(见朋友、亲戚或参加兴趣班、学习班活动等)有困难吗?

没有困难(0分); 轻度困难(1分) ;中等程度困难(2分);相当困难(3分);非常困难(4分)
没有困难
非常困难
*
39.

近一个月,因膝关节疼痛,外出离家近的地方有被中断吗?

没有中断,随意外出 (0分);1~2次中断(1分);多次中断 (2分);经常中断(3分);基本上中断(不能外出)(4分)
没有中断,随意外出
基本上中断(不能外出)
*
40.

近一个月,因膝关节疼痛,外出离家较远的地方有被中断吗?

没有中断,随意外出 (0分);1~2次中断(1分);多次中断 (2分);经常中断(3分);基本上中断(不能外出)(4分)
没有中断,随意外出
基本上中断(不能外出)

四、关节健康状态

*
41.

近一个月膝关节的状态对您的健康状态有不好的影响吗?

完全没有影响(0分); 轻度不好影响(1分);有中等程度的不好影响(2分);有相当不好的影响 (3分);有严重影响 (4分)
完全没有影响
有严重影响
*
42.

近一个月您认为自己的健康状态和其他人一样吗?

○完全这样认为(0分); 这样认为(1分);不能说好也不能说坏 (2分);不这样认为(认为不好)(3分);完全不这样认为(认为比别人差的多)(4分)
完全这样认为
完全不这样认为(认为比别人差的多)
三、膝关节置换患者入院准备调查
*
43.
患者目前存在以下疾病或治疗    
最少选择1项】
高血压
冠心病
糖尿病
关节内注射药物(3个月内)
种植牙或拔牙(半年内)
我暂时未能理解本题意思
*
44.
患者目前服用以下的药物(医生明确诊断)    
最少选择1项】
波立维(硫酸氢氯吡格雷片)
泰嘉(硫酸氢氯吡格雷片)
硫酸氢氯吡格雷片
华法林钠片
复方利血平片
利舍平(利血平片)
盐酸可乐定片
珍菊降压片
我暂时未能理解本题意思
*
45.
患者的皮肤目前存在以下问题    
最少选择1项】
湿疹
足藓
牛皮藓
疱疹
脓包
破损溃疡
其他皮肤病:
我暂时未能理解本题意思
目前皮肤无上述现象
*
46.
患者目前是否有贫血情况    
我暂时未能理解本题意思
*
47.
患者目前是否有关节疼痛情况    
我暂时未能理解本题意思
*
48.
患者根据以下描述进行疼痛评估    
无痛(0分)
被动活动时疼痛(1分)
主动活动时感到疼痛(2分)
平卧时会疼(有被动活动时)(3分)
间歇疼痛对日常生活有影响偶尔会皱眉、咧嘴或咬牙等表情(4分)
 持续疼痛、入睡困难、食欲减退、心情烦躁(5分) 
疼痛较重、容易被疼醒、根本不能入睡、呻吟或呼叫(6分)
 疼痛严重、翻转不安、焦虑、有冷汗、无法人睡、注意力无法从疼痛部位分散(7分)
疼痛持续难忍、全身大汗(8分)
 剧烈疼痛不能忍受(9分)
最疼痛、痛不欲生(10分) 
无痛(0分)
最疼痛、痛不欲生(10分)
问卷星提供技术支持
举报