海口市某社区老年患者多重用药及安全用药管理需求调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：您好！我们是护理学专业的调研团队，为了解海口市本社区老年人的日常用药情况以及您在用药方面最需要的帮助，特开展本次匿名问卷调查。本问卷不记名，您的所有信息仅用于科学研究，绝对保密。感谢您的配合与支持！
第一部分：一般资料调查表
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
*
5.
您平均每月的可支配收入
2000元以下
2000-4000元
4000-6000元
6000元以上
*
6.
您的医疗费用支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保（新农合）
自费
其他
问卷星提供技术支持
举报