调查表1

您在住院期间，身体和心情都在经历特别的阶段。这份问卷旨在全面了解您的疾病感受和生活质量，内容会稍多，完整填写可能需要15-20分钟。我们深知这会占用您的时间，但正因为题目覆盖了您面对疾病时的想法、行为和感受等多个方面，才能更精准地捕捉您的真实需求 —— 这些信息对我们优化医疗服务、提供更贴合您的支持至关重要。这些声音能帮我们的医护团队调整陪伴方式，让您住院的每一天都更安心、更有力量对抗疾病。

请您在方便时静下心来填写，不必急于完成。所有回答都会严格保密，您的每一个选择都将直接帮助我们改进工作。感谢您的耐心与信任！信息绝对保密，麻烦您分享真实感受，祝您早日康复！

您的性别：

男

女

您的年龄：

本人或家属是否参加过本科室实验室参观活动或同伴教育活动【多选题】

本人参与

家属参与

均未参与

请选择城市:

本省

外省

题目1：总体来讲，您的健康状况是：

题目2：跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：

10.

题目3：请根据您的实际情况选择最符合的项：

	限制很大	有些限制	毫无限制
1. 重体力活动（如跑步举重、参加剧烈运动等）
1. 重体力活动（如跑步举重、参加剧烈运动等）
2. 适度的活动（如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等）
2. 适度的活动（如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等）
3. 手提日用品（如买菜、购物等）
3. 手提日用品（如买菜、购物等）
4. 上几层楼梯
4. 上几层楼梯
5. 上一层楼梯
5. 上一层楼梯
6. 弯腰、屈膝、下蹲
6. 弯腰、屈膝、下蹲
7. 步行1500米以上的路程
7. 步行1500米以上的路程
8. 步行1000米的路程
8. 步行1000米的路程
10. 步行100米的路程
10. 步行100米的路程
11. 自己洗澡、穿衣
11. 自己洗澡、穿衣

11.

1. 减少了工作或其他活动时间：

是

不是

12.

2. 本来想要做的事情只能完成一部分：

是

不是

13.

3. 想要干的工作或活动种类受到限制：

是

不是

14.

4. 完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)：

是

不是

15.

1. 减少了工作或其他活动时间：

是

不是

16.

2. 本来想要做的事情只能完成一部分：

是

不是

17.

3. 做事情不如平时仔细：

是

不是

18.

题目6：在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

19.

题目7：在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？

20.

题目8：在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

21.

题目9：以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？

	所有时间	大部分时间	比较多时间	一部分时间	小部分时间	没有这种感觉
1. 您觉得生活充实
1. 您觉得生活充实
2. 您是一个敏感的人
2. 您是一个敏感的人
3. 您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
3. 您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
4. 您的心理很平静
4. 您的心理很平静
5. 您做事精力充沛
5. 您做事精力充沛
6. 您的情绪低落
6. 您的情绪低落
7. 您觉得筋疲力尽
7. 您觉得筋疲力尽
8. 您是个快乐的人
8. 您是个快乐的人
9. 您感觉厌烦
9. 您感觉厌烦

22.

题目10：不健康影响了您的社会活动(如走亲访友)

23.

题目11：请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？

	绝对正确	大部分正确	不能肯定	大部分错误	绝对错误
1. 我好象比别人容易生病
1. 我好象比别人容易生病
2. 我跟周围人一样健康
2. 我跟周围人一样健康
3. 我认为我的健康状况在变坏
3. 我认为我的健康状况在变坏
4. 我的健康状况非常好
4. 我的健康状况非常好

24.

你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定?

(1)非常希望

(2)中等希望

(3)有点希望

(4)不希望

25.

你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?

(1)不想

(2)有时想

(3)经常想

(4)总是想

26.

在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?

(1)从不这样

(2)有时这样

(3)经常这样

(4)总是这样

27.

你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?

(1)总是这样

(2)经常这样

(3)有时这样

(4)从不这样

28.

几月来，你从医生，护士等懂专业人士那里得到多少有关疾病的知识?

(1)极少

(2)一些

（3）较多

（4）很多

29.

你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了?

(1)从不这样

(2)有时这样

(3)经常这样

(4)总是这样

30.

你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病?

(1)极低程度

(2)一定程度

(3)相当程度

(4)很大程度

31.

在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?

(1)极低程度

(2)一定程度

(3)相当程度

(4)很大程度

32.

当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?

(1)总是这样

(2)经常这样

(3)有时这样

(4)从不这样

33.

你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做?

(1)总是这样

(2)经常这样

(3)有时这样

(4)从不这样

34.

当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?

(1)总是这样

(2)经常这样

(3)有时这样

(4)从不这样

35.

近几个月，你从书本，杂志，报纸上了解多少有关你的疾病的信息?

（1）很多

（2）较多

（3）一些

(4)极少

36.

你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?

(1)总是这样

(2)经常这样

(3)有时这样

(4)从不这样

37.

在多大程度上你想忘掉你的疾病?

(1)极低程度

(2)一定程度

(3)相当程度

(4)很大程度

38.

关于疾病，你向医生问了多少问题?

(1)没有

(2)一些

(3)较多

(4)很多

39.

遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?

(1)极少

（2）一些

（3）较多

(4)很多

40.

你是否经常以看电影，电视等方式来分散自己对疾病的注意?

(1)从不这样

(2)有时这样

(3)经常这样

(4)总是这样

41.

你是否经常觉得自己对疾病无能为力?

(1)总是这样

(2)经常这样

(3)有时这样

(4)从不这样

42.

亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈许多病情细节?

(1)总是这样

(2)经常这样

(3)有时这样

(4)从不这样

43.

对于你的疾病，你是否经赏感到自己只能听天由命?

(1)从不这样

(2)有时这样

(3)经常这样

(4)总是这样

44.

我觉得比平时容易紧张或着急。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

45.

我无缘无故在感到害怕。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

46.

我容易心里烦乱或感到惊恐。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

47.

我觉得我可能将要发疯。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

48.

我觉得一切都很好。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

49.

我手脚发抖打颤。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

50.

我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

51.

我觉得容易衰弱和疲乏。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

52.

我觉得心平气和，并且容易安静坐着。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

53.

我觉得心跳得很快。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

54.

我因为一阵阵头晕而苦恼。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

55.

我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

56.

我吸气呼气都感到很容易。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

57.

我的手脚麻木和刺痛。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

58.

我因为胃痛和消化不良而苦恼。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

59.

我常常要小便。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

60.

我的手脚常常是干燥温暖的。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

61.

我脸红发热。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

62.

我容易入睡并且一夜睡得很好。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

63.

我做恶梦。

1、没有或很少时间

2、小部分时间

3、相当多时间

4、绝大部分或全部时间

64.

我觉得闷闷不乐，情绪低沉

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

65.

我觉得一天之中早晨最好

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

66.

我一阵阵地哭出来或是想哭

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

67.

我晚上睡眠不好

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

68.

我吃的和平时一样多

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

69.

我与异性接触时和以往一样感到愉快

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

70.

我发觉我的体重在下降

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

71.

我有便秘的苦恼

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

72.

我心跳比平时快

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

73.

我无缘无故感到疲乏

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

74.

我的头脑和平时一样清楚

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

75.

我觉得经常做的事情并没有困难

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

76.

我觉得不安而平静不下来

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

77.

我对将来抱有希望

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

78.

我比平常容易激动

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

79.

我觉得做出决定是容易的

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

80.

我觉得自己是个有用的人，有人需要我

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

81.

我的生活过得很有意思

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

82.

认为如果我死了别人会生活的更好些

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

83.

平常感兴趣的事我仍然感兴趣

A、没有或很少时间

B、小部分时间

C、相当多时间

D、绝大部分或全部时间

非常感谢您抽出宝贵时间完成这份问卷！为了更全面地了解您出院后的心理状态与生活质量，我们计划在您出院后进行一次的跟进调查。如果您方便，烦请添加下方微信