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社区独居老人焦虑情绪与心理健康服务需求调查问卷
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尊敬的老人：您好！本次调查旨在了解社区独居老人的情绪状态、生活支持情况及心理健康服务需求，为优化社区老年心理服务、改善独居老人生活质量提供参考。问卷采用匿名方式填写，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密您的个人信息。问卷共25道题目，填写约需5-8分钟，请您根据自身实际情况如实选择。感谢您的支持与配合！
第一部分 个人基本情况
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您的文化程度
未上过学/小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的户籍情况：
本地非农业户籍（城市户籍）
本地农业户籍
外地户籍（随迁/其他）
*
5.
您的家庭居住情况:
与配偶同住
与其他亲属同住
自己独居
*
6.
您的社区类型为：
城市社区（新建小区）
城市社区（老旧小区）
城乡结合部社区
村改居社区
农村社区
*
7.
您的经济来源:
退休金
子女赡养
亲属接济
劳务工作收入
低保/特困补助
其他
*
8.
您的家庭成员（共同居住在一起的人）衣、食、住、行等所有支出每月需要 ______元。（填空题）
*
9.
您每月医疗支出（主要
包括住院支出、门诊支出以及自我治疗的药物支出
）大概有 ___元。（填空题）
*
10.
您独自居住的时长
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
*
11.
您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、关节炎等）
无
1种
2种及以上
*
12.
标题
选项1
选项2
第二部分 焦虑情绪与身心感受
以下题目描述了您日常的身心状态，请根据近1个月的实际情况选择最符合的选项。1=从不，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是。
*
13.
焦虑情绪与身心感受调查
从不
偶尔
有时
经常
总是
我经常感到心里紧张、坐立不安
我经常感到心里紧张、坐立不安
我会因为担心自己的身体健康而睡不着觉、失眠
我会因为担心自己的身体健康而睡不着觉、失眠
我对未来的生活感到莫名的担忧、害怕
我对未来的生活感到莫名的担忧、害怕
我常常觉得心里烦闷、很难开心起来
我常常觉得心里烦闷、很难开心起来
我容易因为一点小事就心烦、发脾气
我容易因为一点小事就心烦、发脾气
我会因为独自居住，遇到突发情况时感到无助和恐慌
我会因为独自居住，遇到突发情况时感到无助和恐慌
第三部分 社会支持与人际互动状况
以下题目描述了您的生活交往与支持情况，请根据实际情况选择最符合的选项。1=从不，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=总是。
*
14.
社会支持与人际互动状况调查
从不
偶尔
有时
经常
总是
我遇到困难时，能得到家人及时的关心和帮助
我遇到困难时，能得到家人及时的关心和帮助
我和邻居之间经常来往、互相帮忙
我和邻居之间经常来往、互相帮忙
我身边有可以说心里话、倾诉烦恼的人
我身边有可以说心里话、倾诉烦恼的人
我会主动参加社区组织的各类老年活动
我会主动参加社区组织的各类老年活动
当我有负面情绪时，知道可以去哪里、找谁寻求帮助
当我有负面情绪时，知道可以去哪里、找谁寻求帮助
社区会为我们独居老人提供生活照料、健康关怀等服务
社区会为我们独居老人提供生活照料、健康关怀等服务
第四部分 认知与情绪调节能力
以下题目描述了您对自身和生活的认知、情绪调节情况，请根据实际情况选择最符合的选项。1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=完全符合。
*
15.
认知与情绪调节能力调查
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
我觉得人老了就没用了，是家人和社会的累赘
我觉得人老了就没用了，是家人和社会的累赘
我了解焦虑情绪是什么，知道它对身体和心理的影响
我了解焦虑情绪是什么，知道它对身体和心理的影响
我掌握一些简单的方法（如深呼吸、听音乐、散步）来调节自己的坏情绪
我掌握一些简单的方法（如深呼吸、听音乐、散步）来调节自己的坏情绪
我觉得独居生活也可以过得很充实、有意义
我觉得独居生活也可以过得很充实、有意义
第五部分 心理健康服务需求与参与意愿
以下题目描述了您对社区心理健康服务的需求和意愿，请根据实际想法选择最符合的选项。1=完全不同意，2=不太同意，3=一般，4=比较同意，5=完全同意。
*
16.
心理健康服务需求与参与意愿调查
完全不同意
不太同意
一般
比较同意
完全同意
我希望社区能为独居老人开展心理疏导、情绪缓解类的服务
我希望社区能为独居老人开展心理疏导、情绪缓解类的服务
如果社区开设免费的老年情绪支持小组活动，我愿意参加
如果社区开设免费的老年情绪支持小组活动，我愿意参加
我希望通过绘画、手工、经验分享等轻松的方式缓解心理压力
我希望通过绘画、手工、经验分享等轻松的方式缓解心理压力
我希望能在社区里认识更多同龄的独居老人，互相陪伴、互相帮助
我希望能在社区里认识更多同龄的独居老人，互相陪伴、互相帮助
*
17.
您希望获得哪些养老服务？（可多选）
【多选题】
基础生活协助
居家安全保障（适老化改造）
政策咨询与代办
信息推送服务
陪伴与心理疏导
文化与技能提升
康复与护理支持
医疗资源对接
慢病管理服务
出行与事务协助
其他
*
18.
您当前最迫切需要解决的问题：
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