HBS00054002-D67睡眠问卷

*
1.
编号
2.
近1个月，晚上上床睡觉通常在点钟*
*
3.
近1个月，从上床到入睡通常需要|__|__|min
≤15min
15~30min
31~60min
≥60min
4.
近1个月，通常早上 点起床*
5.
近1个月，每夜通常实际睡h（不等于卧床时间）*
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
*
6.
a．入睡困难（30min内不能入睡）
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
7.
b．夜间易醒或早醒
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
8.
c．夜间去厕所
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
9.
d．呼吸不畅
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
10.
e．咳嗽或鼾声高
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
11.
f．感觉冷
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
12.
g．感觉热
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
13.
h．做噩梦
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
14.
i．疼痛不适
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
15.

j．其它影响睡眠的事情

如有，请说明：
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
16.
近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
很好
较好
较差
很差
*
17.
近1个月，您用药物催眠的情况：
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
18.
近1个月，您常感到困倦吗？
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
19.
近1个月您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
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