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留守儿童问卷调查
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1.
你的性别
男
女
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2.
你的年级
小学 1-3 年级
小学 4-6 年级
初中
高中
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3.
你的户籍所在地（省市县 / 乡镇）
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4.
父母外出务工情况
父亲外出，母亲在家
母亲外出，父亲在家
父母双方均外出务工
其他（请说明）
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5.
父母外出务工年限
1 年以内
1-3 年
3-5 年
5 年以上
二、监护与生活情况
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6.
你目前的主要监护人是
爷爷奶奶 / 外公外婆（祖辈监护）
亲戚（叔叔、阿姨、姑姑等）
兄长 / 姐姐（同辈监护）
独自居住（自我监护）
其他
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7.
监护人平时对你的照料情况
悉心照料，衣食住行全程关心
基本照顾生活，很少关注其他方面
偶尔照顾，多数时候自己打理
无人照料，独自生活
*
8.
日常生活中，你能否独立完成洗衣、打扫、整理房间等家务
完全可以，能独立打理所有家务
基本可以，可完成简单家务
偶尔可以，大部分需要别人帮忙
完全不会
三、亲子沟通情况
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9.
父母平均多久和你联系一次（电话、视频、微信等）
每天联系
每周 2-3 次
每周 1 次
每月 1-2 次
极少联系
*
10.
每次和父母沟通的时长大概是
10 分钟以内
10-30 分钟
30 分钟 - 1 小时
1 小时以上
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11.
你和父母沟通的主要内容是
【多选题】
学习成绩、作业情况
衣食住行、身体健康
心理心情、生活趣事
纪律规矩、安全教育
很少聊天，无固定内容
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12.
你是否有心里话愿意和外出父母倾诉
经常倾诉，父母很懂我
偶尔倾诉
很少倾诉，不知道怎么说
从不倾诉，和父母很生疏
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13.
父母每年回家陪伴你的次数
全年多次，经常回家
一年 1-2 次（主要节假日）
两年一次
常年不回家
四、学习情况
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14.
你对学习的态度是
非常积极，主动自觉学习
比较积极，能按时完成作业
一般，需要他人督促
抵触厌学，不想学习
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15.
日常课后作业、学习难题是否有人辅导
监护人可以全程辅导
偶尔有人简单指导
无人辅导，全部靠自己
依靠网课、同学帮忙解决
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16.
你的在校学习成绩大概处于班级什么水平
上游
中等偏上
中等
下游
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17.
影响你学习的主要问题是
【多选题】
无人督促辅导，自律性不足
思念父母，情绪不稳定
基础薄弱，听不懂跟不上
容易贪玩、分心
没有学习动力，缺乏目标
无任何问题
五、心理与情感状态
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18.
平时独处时，你最常有的感受是
开心充实，心态积极
平淡正常，无特殊感受
孤单寂寞、缺少陪伴
自卑敏感、情绪低落
焦虑不安、容易烦躁
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19.
你是否会因为父母不在身边产生自卑、内向、不愿与人交流的情况
完全不会，性格开朗
偶尔会有
经常会有
一直如此，不爱交际
*
20.
当你遇到烦恼、委屈、难过的事情时，你会
【多选题】
告诉父母
和监护人、亲戚倾诉
和同学、朋友倾诉
告诉老师
自己憋在心里，独自消化
无人可说
*
21.
你是否渴望父母长期陪伴在身边
非常渴望
比较渴望
无所谓，已经习惯
不渴望，现状很好
六、主观诉求与建议（自愿填写）
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22.
对于留守儿童的成长帮扶，你有什么想说的建议？
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