告别熬夜内耗，守护少年睡眠与社交日常调查问卷[复制]

亲爱的少年:

随着数字化生活全面普及，青少年群体成为电子产品使用的主要人群之一。过度使用电子设备往往会造成入睡延迟、睡眠不足、睡眠质量下降等问题，同时也会间接影响课堂学习效率、线下同伴交往能力与情绪状态，成为影响青少年身心健康发展的重要因素。

为客观掌握当前青少年真实睡眠水平、电子产品使用行为模式、学业压力状况以及线上线下社交现状，厘清三者之间的相互影响关系，我们开展本次专项问卷调查。本次调研为匿名调查，所有收集数据仅用于统计分析与课题研究，绝不用于其他用途，不会追踪个人信息，也不会对你的学习和生活造成任何影响。

问卷填写预计耗时10-12分钟，请依据自身真实日常情况作答。本次调查采用匿名形式，数据仅用于整体统计分析，不涉及个人隐私泄露，衷心感谢你的积极参与和客观反馈！

*

1.

你的性别

*

2.

你的年龄

*

3.

你的年级

*

4.

你是否是留守儿童

是

否

*

5.

你一天平均上网的时长

1至2小时

2至3小时

3至4小时

4小时及以上

*

15.

通过想象网络中令人感到美好欣慰的事物来排解或替代现实生活中令人感到烦恼的事物

*

25.

一下线就感到沮丧、情绪化，甚至是神经质，但一上网这些现象就荡然无存

*

26.

向他人隐瞒自己上网的时间

【多选题】

*

27.

我觉得比平时容易紧张和着急(焦虑)

1

2

3

4

*

28.

我觉得比平时容易紧张和着急(焦虑)

1 完全没有

2 轻微

3 比较严重

4 严重

*

29.

我无缘无故地感到害怕(害怕)

1 完全没有

2 轻微

3 比较严重

4 严重

*

30.

我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)

1 完全没有

2 轻微

3 比较严重

4 严重

*

31.

我觉得我可能将要发疯(发疯感)

1 完全没有

2 轻微

3 比较严重

4 严重严重

*

32.

我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸(不幸预感)

1 完全没有

2 轻微

3 比较严重

4 严重

*

33.

我手脚发抖打颤(手足颤抖)

1

2

3

4

*

34.

我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)

1

2

3

4

*

35.

我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)

1

2

3

4

*

36.

我觉得心平气和，并且容易安静坐着(静坐不能)

1

2

3

4

*

37.

我觉得心跳得快(心悸)

1

2

3

4

*

38.

我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)

1

2

3

4

*

39.

我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的(晕厥感)

1

2

3

4

*

40.

我呼气吸气都感到很容易(呼吸困难)

1

2

3

4

*

41.

我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)

1

2

3

4

*

42.

我因胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)

1

2

3

4

*

43.

我常常要小便(尿意频数)

1

2

3

4

*

44.

我的手常常是干燥温暖的(多汗)

1

2

3

4

*

45.

我脸红发热(面部潮红)

1

2

3

4

*

46.

我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障碍)

1

2

3

4

*

47.

我做恶梦(恶梦)

1

2

3

4

*

48.

近1个月，您通常晚上几点上床睡觉（从20到24）

24小时制，如九点，填写21；九点半，即21.5

*

49.

近1个月，您通常要多长时间（分钟）才能入睡？

≤15分钟

16-30分钟

31-60分钟

≥60分钟

*

50.

近1个月，您通常早上几点起床（从4到12）

24小时制，如七点，填写7；七点半，即7.5

*

51.

近1个月，您每晚实际睡眠的小时数（不等于卧床时间）

＞7h

6-7h

5-6h

＜5h

*

52.

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

	无（0分）	＜1次/周（1分）	1-2次/周（2分）	≥3次/周（3分）
a. 入睡困难（30min内不能入睡）
a. 入睡困难（30min内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
f. 感觉冷
g. 感觉热
g. 感觉热
h. 做噩梦
h. 做噩梦
i. 疼痛不适
i. 疼痛不适
j. 其他影响睡眠的事情
j. 其他影响睡眠的事情

*

53.

请说明其他影响睡眠的事情：

*

54.

近1个月，总的来说，您对自己睡眠质量的评价

很好

较好

较差

很差

*

55.

近1个月，您用药物催眠的情况

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

*

56.

近一个月，您常感到困倦吗？

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

*

57.

近一个月，您做事情的精力不足吗？

无影响

偶尔有

有时有

经常有

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