心理咨询来访者登记表

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姓名
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性别
男
女
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年龄
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手机号码
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文化程度
小学
初中
高中/中专
大专
本科
研究生
其他
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民族
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籍贯
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职业
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婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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紧急联系人姓名
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与本人关系
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紧急联系人电话
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您当前最困扰的心理或情绪问题是什么?（简述）
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您希望通过咨询师获得哪些方面帮助?请简述
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之前曾接受过心理咨询吗?如果有，持续的时间，以及终止咨询的原因?
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是否有过心理或精神方面的疾病史?（简述）
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您对咨询师有什么期待?
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您希望咨询师和您的关系是什么样的?
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您目前的压力主要来自哪些方面?【请选择1-6项】
自我
家庭
朋友
工作
恋爱
其他
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主要家庭成员（年龄/文化程度/职业/是否共同生活）
例如：祖父-82/小学/务农/否
祖父
祖父
祖母
祖母
外公
外公
外婆
外婆
父亲
父亲
母亲
母亲
配偶
配偶
兄弟姐妹
兄弟姐妹
子女
子女
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请简述对您成长中产生较大影响的事件（可多条）
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其他您希望咨询师了解的情况
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