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城北小学学生家庭监护情况调查问卷
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亲爱的家长朋友，同学们：为精准关爱帮扶未成年人，护航未成年人健康成长，按照上级安排，现对我市未成年人及其家庭监护情况进行摸底调查，请您如实全面填写。谢谢支持理解!
一、学生个人信息：
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
身份证号
*
4.
户籍所在地
*
5.
家庭现居住地
请具体到门牌号
二、学生健康情况：
*
6.
健康状况
若选“健康”，则无需填写后续健康相关题目；若选“有(或疑似有)残疾”，请继续填写后续题目
健康
有(或疑似有)残疾
*
7.
残疾类型
【多选题】
智力缺陷或精神障碍
肢体残疾
*
8.
是否办理残疾人证
是
否
*
9.
疾病备注
若患有其他疾病，请在此处说明
三、家庭监护情况：
平时共同生活并且共同居住的人(不管是否与父母共同生活，父母的情况均为必选项。共同生活的，填写具体信息；未共同生活的，填写原因后，再后续选填其他共同生活人。)
*
10.
父亲是否共同生活
是
否
*
11.
父亲具体信息
姓名
姓名
身份证号
身份证号
电话
电话
*
12.
父亲健康状况
健康
重大疾病
残疾
*
13.
父亲未共同生活的原因
【多选题】
外出务工
离异
去世
失踪
服刑
其它被限制人身自由的情形
*
14.
母亲是否共同生活
是
否
*
15.
母亲具体信息
姓名
姓名
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
*
16.
母亲健康状况
健康
重大疾病
残疾
*
17.
母亲未共同生活的原因
外出务工
离异
去世
失踪
服刑
其他被限制人身自由的情形
*
18.
其他共同生活人
【多选题】
继父
继母
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄弟姊妹
其他抚养人
*
19.
继父具体信息
姓名
姓名
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
*
20.
继父健康状况
健康
重大疾病
残疾
*
21.
继母具体信息
姓名
姓名
身份证号
身份证号
联系电话
联系电话
*
22.
继母健康状况
健康
重大疾病
残疾
*
23.
祖父具体信息
联系电话
联系电话
*
24.
祖父健康状况
健康
重大疾病
残疾
*
25.
祖母具体信息
联系电话
联系电话
*
26.
祖母健康状况
健康
重大疾病
残疾
*
27.
外祖父具体信息
联系电话
联系电话
*
28.
外祖父健康状况
健康
重大疾病
残疾
*
29.
外祖母具体信息
联系电话
联系电话
*
30.
外祖母健康状况
健康
重大疾病
残疾
*
31.
兄弟姊妹具体信息
联系电话
联系电话
*
32.
兄弟姊妹健康状况
健康
重大疾病
残疾
*
33.
其他抚养人具体信息
联系电话
联系电话
与被抚养人关系
与被抚养人关系
*
34.
其他抚养人健康状况
健康
重大疾病
残疾
*
35.
家庭监护特殊情况备注
如有其他需要说明的特殊情况，请在此处填写
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