24小时膳食回顾表

尊敬的先生/女士:您好!请您(家长/照护人)在宝宝每顿饭后填写所吃的全部食物的“ 食物名称”、“食物组成”、“食用份量”和就餐地点，请尽可能填写准确。（例：食物名称：西红柿炒蛋 ； 食物组成：西红柿、鸡蛋；  每种食用量：西红柿1个、鸡蛋一个 ，或者准确到多少克、饮料多少毫升）

注意: (1) 请在当天晚上检查宝宝全天所食食物是否全部填写;

          (2)我们将告诉您宝宝所摄入的主要营养素；
1.
姓名：       性别：     年龄：岁
电话：       身高：       体重：
与患儿关系：  抽动频率、症状    耶鲁评分
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2.
上午食物名称、食物组成
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3.
上午食物组成中的每种食物的食用量
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4.
上午餐间零食及量
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5.
上午就餐地点
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6.
中午食物名称、食物组成、就餐地点
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7.
中午食物组成中的每种食物的食用量
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8.
中午餐间零食及量
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9.
中午就餐地点
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10.
下午食物名称、食物组成、就餐地点
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11.
下午食物组成中的每种食物的食用量
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12.
下午餐间零食及量
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13.
下午就餐地点
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