长岭县第五中学HPV疫苗校园接种预约登记表

各位家长:
       为方便适龄女生HPV疫苗接种工作,长岭县卫健局、长岭县教育局计划周五下午(9月18日下午两点开始)在长岭县第五中学设立临时集中接种点,辖区接种单位进驻开展现场接种。本次线上预约登记,用于统计接种人数、调配疫苗、错峰分流组织。重要提示:信息仅限本次疫苗接种工作使用,严格保密;由学生法定监护人填写,一名学生填写一份,禁止重复提交;预约登记不等同于确定接种,接种当日务必携带学生户口本/身份证;接种前仔细阅读接种科普知识,存在过敏史、慢性病、近期发热等情况请提前咨询接种医师;现场实行分时段错峰安排。隐私声明:依据《个人信息保护法》《疫苗管理法》,收集信息仅用于预防接种相关工作,数据统一管理,严禁对外泄露。咨询电话:0438-7293120   0438-7272677
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1.
学生姓名
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2.
班级(示例:7年1班)
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3.
出生日期
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4.
学生性别
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5.
学生身份证号码
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6.
监护人姓名
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7.
监护人联系电话
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8.
学生是否为过敏体质
不确定
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9.
学生是否存在以下药物过敏史【多选题】
对酵母过敏
对乳胶过敏
对抗生素过敏
其他过敏
无任何药物过敏史
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10.
学生目前是否存在发热、咳嗽等急性疾病症状
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11.
学生是否患有以下慢性疾病【多选题】
免疫系统疾病
心肺功能不全
严重肝肾疾病
凝血功能障碍
其他慢性疾病
无慢性疾病
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12.
学生既往是否接种过HPV疫苗
是,已经完成全部剂次接种
是,尚未完成全部剂次接种
从未接种过
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13.
本次接种希望选择哪款HPV疫苗
二价HPV疫苗(国产)
九价HPV疫苗
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14.
学生是否有既往疫苗接种后严重不良反应史
不清楚
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15.
学生近一周是否接种过其他疫苗
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16.
学生是否存在以下接种禁忌情况【多选题】
妊娠
哺乳
免疫功能缺陷
长期服用免疫抑制剂
无上述情况
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17.
学生的身份证或户口本地址
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