低视力老人问卷调查

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1.
您的年龄
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2.
性别
男
女
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3.
看远处物体（如路牌、人脸）是否困难？
是
否
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4.
看近处物体（如读书、手机）是否困难？
是
否
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5.
分辨颜色（如衣物、信号灯）是否困难？
是
否
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6.
视野范围是否受限（如看不清侧面物体）？
是
否
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7.
夜间或昏暗环境视物是否困难？
是
否
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8.
眼睛是否经常干涩、胀痛或不适？
是
否
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9.
视物是否有重影、模糊或闪光感？
是
否
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10.
独立进食（夹菜、端碗）是否困难？
是
否
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11.
洗澡（调水温、搓洗、擦干）是否困难？
是
否
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12.
洗漱、梳头是否困难？
是
否
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13.
穿脱衣物、鞋袜是否困难？
是
否
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14.
如厕（起身、擦拭、冲水）是否困难？
是
否
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15.
上下床、座椅转移是否困难？
是
否
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16.
上下楼梯是否困难？
是
否
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17.
用家电（开关、遥控器、按键）是否困难？
是
否
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18.
因视力问题减少社交或外出频率？
是
否
*
19.
因视力下降感到焦虑、烦躁或情绪低落？
是
否
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20.
  • 与人面对面交流（看表情、口型）是否困难？
    • 是
    否
    *
    21.
    因看不清而担心摔倒、碰撞或发生意外？
    是
    否
    *
    22.
    因视力下降感到焦虑、烦躁或情绪低落？
    是
    否
    *
    23.
    是否经常需要家人 / 他人协助完成日常事务？
    是
    否
    *
    24.
    对目前视力状况及生活质量是否满意？
    是
    否
    *
    25.
    是否希望获得低视力康复服务（助视器、训练、适配）？
    是
    否
    *
    26.
    除问卷中提到的服务外，您还希望获得哪些视力相关帮助或便民服务？
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