盈丰街道社区卫生服务中心唐苏平医生

个档信息收集
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
请输入您的身份证号码：
*
4.
请输入您的手机号码：
*
5.
请输入您联系人的姓名及手机号码：
*
6.
与联系人关系：
*
7.
请输入您的工作单位：
*
8.
您目前从事的职业类别：
国家机关党群组织企事业单位负责人
专业技术人员
商业、服务员人员
农林牧渔水利业生产人员
生产运输设备操作人员及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
无职业
学生
*
9.
请输入您的户籍地址（按身份证填具体）
*
10.
籍贯
*
11.
出生地：
*
12.
请选择民族
*
13.
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
14.
请输入您的血型：
*
15.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
*
16.
您的医保类别：
*
17.
您的现住地址：
*
18.
您的疾病史：
*
19.
您的手术史及手术时间：
*
20.
您的饮食习惯：
荤素搭配
偏荤菜
偏蔬菜
*
21.
您的锻炼频率及时间：
*
22.
您的吸烟情况及频率：
*
23.
您的饮酒情况与频率：
*
24.
是否有职业病危害接触史：
问卷星提供技术支持
举报